STJ REsp 1992247

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RESPONSABILIDADE CIVIL CONFIGURADA. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, contudo, sua mitigação em hipóteses excepcionais, quando demonstrada a ausência de tratamento eficaz listado e a necessidade do procedimento prescrito por profissional habilitado (EREsp 1.889.704/SP, Segunda Seção, DJe 3/8/2022). 2. Comprovada nos autos, pelas instâncias ordinárias, a urgência do quadro clínico da paciente e a indicação médica do procedimento, é ilegítima a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, sobretudo quando não há prova de tratamento alternativo eficaz. 3. A ausência de requerimento da parte ré para produção de prova pericial durante a instrução impossibilita a alegação de nulidade por insuficiência probatória, vedando-se o reexame de fatos e provas em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ. 4. Evidenciada a falha na prestação do serviço e os transtornos causados à parte autora, mantém-se a condenação por danos morais, cujo valor arbitrado revela-se proporcional e razoável. Recurso especial conhecido em parte e improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE assim ementado (fls. 386/397): "APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ALEGAÇÃO DE NULIDADE DA SENTENÇA. NÃO CONFIGURAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NECESSITANDO DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. SOLICITAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA. INOCORRÊNCIA. MÉDICO ASSISTENTE QUE INDICOU TECNICAMENTE A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO SOLICITADO. NEGATIVA INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA. DANO MORAL EVIDENTE. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM DESOBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MAJORAÇÃO QUE SE IMPÕE. SENTENÇA REFORMADA APENAS NESTE PONTO. APELO DA PARTE DEMANDADA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO." Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 412/417). Por meio do recurso ora manejado busca a reforma do acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, alegando que houve violação do artigo 4º, inciso III, da Lei 9.961/00, que regulamenta as atribuições da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde. A GEAP defende que o rol da ANS é taxativo e que a negativa de cobertura do procedimento solicitado foi um exercício regular de direito (454/471) . Pugna pela exclusão da condenação em danos morais, argumentando que não houve ato ilícito por parte da GEAP, uma vez que a operadora seguiu as regras contratuais pactuadas entre as partes. Alega que a negativa de cobertura não causou significativo abalo de personalidade à recorrida. Sustenta que não há comprovação de conduta capaz de violar direito da personalidade da recorrida, conforme os artigos 186, 421, 422 e 423 do Código Civil, e que a negativa de cobertura não enseja indenização por danos morais. Argumenta que a decisão judicial interferiu indevidamente na competência exclusiva da ANS, desrespeitando o princípio da deferência, que impõe o devido respeito às decisões discricionárias proferidas por agentes administrativos. Apresentadas as contrarrazões (fls. 487/497), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 498/499). O relator à época, Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO facultou à operadora manifestar-se sobre inclusão do procedimento no rol da ANS ou sobre eventual nota técnica favorável emitida por órgãos técnicos como Conitec e NatJus, tendo a recorrente se manifestado no sentido que o procedimento tem cobertura, sendo que a negativa ocorreu pois "o que foi solicitado não possuía coerência com o procedimento descrito" (fls. 510/513). É, no essencial, o relatório. EMENTA PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RESPONSABILIDADE CIVIL CONFIGURADA. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, contudo, sua mitigação em hipóteses excepcionais, quando demonstrada a ausência de tratamento eficaz listado e a necessidade do procedimento prescrito por profissional habilitado (EREsp 1.889.704/SP, Segunda Seção, DJe 3/8/2022). 2. Comprovada nos autos, pelas instâncias ordinárias, a urgência do quadro clínico da paciente e a indicação médica do procedimento, é ilegítima a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, sobretudo quando não há prova de tratamento alternativo eficaz. 3. A ausência de requerimento da parte ré para produção de prova pericial durante a instrução impossibilita a alegação de nulidade por insuficiência probatória, vedando-se o reexame de fatos e provas em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ. 4. Evidenciada a falha na prestação do serviço e os transtornos causados à parte autora, mantém-se a condenação por danos morais, cujo valor arbitrado revela-se proporcional e razoável. Recurso especial conhecido em parte e improvido.