STJ REsp 2222422

Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento domiciliar. Recurso CONHECIDO E provido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 60mg durante a gestação, além de condenação ao pagamento de danos materiais e honorários advocatícios. 2. A sentença de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela antecipada e condenando a parte requerida ao pagamento de R$ 2.831,38 por danos materiais, com correção monetária e juros de mora, além das custas processuais e honorários advocatícios. 3. O Tribunal de origem manteve a sentença, negando provimento ao recurso de apelação, com base na interpretação favorável ao consumidor, na natureza exemplificativa do rol da ANS e na aplicabilidade da Lei n. 14.454/2022. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se há obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito para uso domiciliar, mesmo não constante no rol da ANS. III. Razões de decidir 5. O Superior Tribunal de Justiça entende que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas previstas em lei e regulamentos da ANS. 6. O medicamento Enoxaparina, por ser de uso domiciliar e não se enquadrar nas exceções de cobertura obrigatória, não deve ser coberto pelo plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada. 7.A decisão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina não está em harmonia com a jurisprudência do STJ, que reconhece a legalidade da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não previstos no rol da ANS. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso conhecido e provido para afastar o dever de custeio do medicamento Enoxaparina, por ser de uso domiciliar. Tese de julgamento: "1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções previstas em lei. 2. A negativa de cobertura de medicamento domiciliar não constante no rol da ANS é válida, conforme jurisprudência do STJ." Dispositivos relevantes citados: Lei n. 14.454/2022; Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.165.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, a, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina em apelação nos autos de ação de obrigação de fazer. O julgado foi assim ementado (fls. 497-498): APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (ENOXAPARINA) PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA EM GESTANTE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA PARTE RÉ. TESE DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. AMPARO CONTRATUAL PARA SEGMENTAÇÃO OBSTÉTRICA. TRATAMENTO REQUISITADO QUE CONSTITUI EXTENSÃO DO ATENDIMENTO MÉDICO DISPONIBILIZADO PELA OPERADORA DE SAÚDE. INCOMPATIBILIDADE DO TRATAMENTO COM A RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS N. 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021, QUE SE ENCONTRA SUPERADA COM A EDIÇÃO DA LEI N. 14.454/2022. RELATIVIZAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. MEDICAMENTO RECONHECIDO PELA COMUNIDADE CIENTÍFICA ESPECIALIZADA PARA O TRATAMENTO DA MOLÉSTIA. RECOMENDAÇÕES DO CONITEC FAVORÁVEIS AO USO DO FÁRMACO POR PACIENTES GESTANTES C O M TROMBOFILIA. PARTICULARIDADES QUE REFORÇAM SOBREMANEIRA O DEVER DE FORNECIMENTO. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL QUE, POR VIA DE CONSEQUÊNCIA, SE SUSTENTA. SENTENÇA MANTIDA. MAJORAÇÃO DA VERBA ARBITRADA NA ORIGEM EM ATENÇÃO AO DISPOSTO NO ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I.CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos de fornecimento de medicamento, formulados por beneficiária de plano de saúde que solicitou o fornecimento do medicamento enoxaparina para tratamento durante a gestação, o que foi negado pela operadora do plano. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se há obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito para uso domiciliar, mesmo não constante no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura do medicamento enoxaparina, prescrito para tratamento de trombofilia gestacional, é abusiva, mesmo que para uso domiciliar/ambulatorial, conforme entendimento do STJ. 4. A Lei n. 14.454/2022 relativizou a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada a eficácia e a necessidade do tratamento, como na hipótese, em que a comprovação científica da eficácia do tratamento decorre de medicina baseada em evidências, consubstanciada em recomendações do CONITEC favoráveis ao uso do fármaco por pacientes gestantes com trombofilia, cujas circunstâncias, por via de consequência, autorizam eventual relativização da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso conhecido e desprovido. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 14.454/2022; e art. 10 da Lei n. 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: STJ, EDV no R Esp n. 1.886.929 /SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022; STJ, AgInt no R Esp 1819145/SP, relª. Minª Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. em 30/9/2019, D Je 3/10/2019; TJSC, Apelação n. 5022346-30.2022.8.24.0005, rel. Raulino Jacó Bruning, j. 06-06-2024; TJSC, Apelação n. 5024668-55.2021.8.24.0038, rel. Osmar Nunes Júnior, j. 21-07-2022; TJSC, Apelação n. 5059869-90.2020.8.24.0023, rel. Osmar Nunes Júnior, j. 14-12-2023; TJSC, Apelação n. 5010928-43.2020.8.24.0045, rel. Saul Steil, j. 18-06-2024; TJSC, Apelação n. 0303266-23.2014.8.24.0054, rel. Des. Pedro Manoel Abreu, j. 23.08.2016; TJSC, Apelação n. 5005486-79.2021.8.24.0007, rel. Carlos Roberto da Silva, j. 07-03-2024; e TJSC, Apelação n. 5002104-43.2021.8.24.0051, rel. Raulino Jacó Bruning, j. 22-08-2024. Não foram opostos embargos de declaração. No recurso especial, a parte aponta violação dos seguintes artigos: a) 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, porque a negativa de cobertura do medicamento Enoxaparina é válida e amparada pela legislação, por ser de uso domiciliar; e b) 10-D, § 3º, da Lei n. 9.656/1998, pois a negativa de cobertura do medicamento é justificada pela análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. Sustenta que o Tribunal de origem divergiu ao decidir que a negativa de cobertura do medicamento Enoxaparina é abusiva, mesmo que para uso domiciliar, conforme entendimento do STJ, indicando os números dos acórdãos divergentes. Requer o provimento do recurso para que seja declarada a violação dos dispositivos retro invocados para efeito de considerar válida a negativa ante as disposições contratuais e legais firmadas entre as partes. Não foram apresentadas contrarrazões, conforme a certidão à fl. 549. É o relatório. EMENTA Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento domiciliar. Recurso CONHECIDO E provido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 60mg durante a gestação, além de condenação ao pagamento de danos materiais e honorários advocatícios. 2. A sentença de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela antecipada e condenando a parte requerida ao pagamento de R$ 2.831,38 por danos materiais, com correção monetária e juros de mora, além das custas processuais e honorários advocatícios. 3. O Tribunal de origem manteve a sentença, negando provimento ao recurso de apelação, com base na interpretação favorável ao consumidor, na natureza exemplificativa do rol da ANS e na aplicabilidade da Lei n. 14.454/2022. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se há obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito para uso domiciliar, mesmo não constante no rol da ANS. III. Razões de decidir 5. O Superior Tribunal de Justiça entende que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas previstas em lei e regulamentos da ANS. 6. O medicamento Enoxaparina, por ser de uso domiciliar e não se enquadrar nas exceções de cobertura obrigatória, não deve ser coberto pelo plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada. 7.A decisão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina não está em harmonia com a jurisprudência do STJ, que reconhece a legalidade da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não previstos no rol da ANS. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso conhecido e provido para afastar o dever de custeio do medicamento Enoxaparina, por ser de uso domiciliar. Tese de julgamento: "1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções previstas em lei. 2. A negativa de cobertura de medicamento domiciliar não constante no rol da ANS é válida, conforme jurisprudência do STJ." Dispositivos relevantes citados: Lei n. 14.454/2022; Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.165.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024.