STJ REsp 2217428

Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Obrigação de fazer e indenização por danos morais. Recurso não conhecido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, pleiteando autorização e custeio de exame PET-CT oncológico e indenização por danos morais. 2. O juízo de primeiro grau julgou procedente a ação, confirmando a tutela de urgência e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais. A Corte estadual manteve a sentença, negando provimento ao recurso da ré e dando parcial provimento ao recurso do autor. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se as operadoras de plano de saúde são obrigadas a custear exames oncológicos, mesmo que não previstos no rol da ANS; e (ii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral. III. Razões de decidir 4. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que as operadoras de plano de saúde devem cobrir exames utilizados em tratamento contra o câncer, independentemente da natureza do rol da ANS. 5.O Tribunal de origem concluiu que a negativa de cobertura do exame prescrito configurou dano moral, pois agravou a situação de aflição do paciente, e rever tal entendimento demandaria o reexame de provas, incabível em recurso especial. 6. O recurso especial não é a via adequada para apreciar ofensa a enunciado de súmula, conforme a Súmula n. 518 do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso não conhecido. Tese de julgamento: "1. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 2. Inviável, na via do recurso especial, o reexame de questão relacionada à existência de ato ilícito que justifique a condenação por danos morais se, para tanto, necessário o reexame do conjunto fático-probatório. 3. Enunciado sumular não enseja interposição do recurso especial, conforme entendimento consolidado na Súmula 518 do STJ". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13, I e II; CC, arts. 186 e 927. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.111.679/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., com fundamento no art. 105, III, a, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. O julgado foi assim ementado (fl. 600): Plano de saúde. Autor que é portador de linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B (CID-10: C 83.3), de diagnóstico recente, prescrito exame PET-CT para estadiamento primário pré-tratamento. Recusa à cobertura, sob o fundamento de que ausente previsão no rol de procedimentos da ANS, que se defende taxativo, e de inadequação às DUT. Abusividade. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Ré que não demonstrou tratamento disponibilizado ao paciente, previsto no rol, que seja suficiente e adequado ao enfrentamento da moléstia que lhe acomete. Lei n. 14.454/22 que se aplica ao caso. Cobertura devida. Dano moral configurado e indenização bem arbitrada. Multa cominatória. Necessidade de prévia intimação pessoal, efetivada no caso concreto. Sentença revista neste aspecto. Recurso da ré desprovido e provido em parte o do autor. Os embargos de declaração opostos foram decididos nesses termos (fl. 753): Embargos de declaração. Plano de saúde. Acórdão que deu parcial provimento ao recurso do embargante e negou provimento ao recurso da embargada. Alegação de omissão quanto à delimitação da contagem do prazo para cumprimento da tutela de urgência, se em dias corridos ou úteis. Vício inexistente. Acórdão que expressamente legou a análise da questão à fase de cumprimento de sentença, em que será apreciado eventual descumprimento da ordem judicial e o prazo correspondente. Real inconformismo. Prequestionamento. Distinção entre fundamento jurídico e fundamento legal. Embargos rejeitados. No recurso especial, a parte aponta violação dos seguintes artigos: a) 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998, pois o exame pleiteado não se enquadra na diretriz de utilização da ANS; b) 186 e 927 do CC, porque não houve ato ilícito que justificasse a condenação por danos morais; e c) Súmula n. 608 do STJ, porquanto é inconteste a incidência do CDC e a ausência de abusividade de cláusulas contratuais. Ainda, ampara a sua tese em entendimento do STJ que considera o rol da ANS como exemplificativo, contrariando a tese firmada nos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, que reconheceu a taxatividade do rol. Requer o provimento do recurso para que se reforme o acórdão recorrido, reconhecendo a ausência de obrigatoriedade de cobertura do exame e afastando a condenação por danos morais. Nas contrarrazões, a parte recorrida aduz que o exame está previsto no rol da ANS e que a negativa de cobertura foi abusiva, além de sustentar a configuração de danos morais pela recusa indevida (fls. 761-764). O recurso especial foi admitido (fls. 774-775). Parecer do Ministério Público Federal pelo desprovimento do recurso (fls. 905-906). EMENTA Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Obrigação de fazer e indenização por danos morais. Recurso não conhecido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, pleiteando autorização e custeio de exame PET-CT oncológico e indenização por danos morais. 2. O juízo de primeiro grau julgou procedente a ação, confirmando a tutela de urgência e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais. A Corte estadual manteve a sentença, negando provimento ao recurso da ré e dando parcial provimento ao recurso do autor. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se as operadoras de plano de saúde são obrigadas a custear exames oncológicos, mesmo que não previstos no rol da ANS; e (ii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral. III. Razões de decidir 4. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que as operadoras de plano de saúde devem cobrir exames utilizados em tratamento contra o câncer, independentemente da natureza do rol da ANS. 5.O Tribunal de origem concluiu que a negativa de cobertura do exame prescrito configurou dano moral, pois agravou a situação de aflição do paciente, e rever tal entendimento demandaria o reexame de provas, incabível em recurso especial. 6. O recurso especial não é a via adequada para apreciar ofensa a enunciado de súmula, conforme a Súmula n. 518 do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso não conhecido. Tese de julgamento: "1. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 2. Inviável, na via do recurso especial, o reexame de questão relacionada à existência de ato ilícito que justifique a condenação por danos morais se, para tanto, necessário o reexame do conjunto fático-probatório. 3. Enunciado sumular não enseja interposição do recurso especial, conforme entendimento consolidado na Súmula 518 do STJ". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13, I e II; CC, arts. 186 e 927. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.111.679/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024.