STJ REsp 2060900

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAMES PET CT E PET SCAN. CARÁTER ABUSIVO DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadoras de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que determinou a cobertura de exames PET CT e PET SCAN para diagnóstico, estadiamento e acompanhamento de câncer e outras enfermidades cobertas contratualmente. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura dos exames PET CT e PET SCAN, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva. III. Razões de decidir 3. O rol de procedimentos da ANS é considerado meramente exemplificativo, não podendo a operadora de plano de saúde recusar cobertura de exames indicados por médico para tratamento de enfermidades cobertas contratualmente. 4. A jurisprudência do STJ admite a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos e necessidade comprovada. 5. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde enseja reparação por danos morais, conforme entendimento consolidado do STJ. IV. Dispositivo 6. Recurso especial desprovido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A e SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A interposto com fulcro nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, contra decisão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, prolatada em acórdão da 10ª Câmara de Direito Privado (e-STJ, fls. 810-824). Do recurso interposto. Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 862-898), além de dissídio jurisprudencial quanto à interpretação conferida ao art. 10, caput, da Lei 9.656/98, as recorrentes alegam violação dos seguintes dispositivos de lei federal: arts. 1.022, 937, I, 373, I, 337, XI, 322, 324, 17 e 18 do Código de Processo Civil; 188, I, 757, 186, 403, 421, parágrafo único, e 206, § 1º, II, do Código Civil; 10, § 4º, da Lei 9.656/98; e 4º, III, da Lei 9.961/2000. Contrarrazões ofertadas às fls. 1.079-1.092 e-STJ. Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJSP admitiu o apelo nobre. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAMES PET CT E PET SCAN. CARÁTER ABUSIVO DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadoras de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que determinou a cobertura de exames PET CT e PET SCAN para diagnóstico, estadiamento e acompanhamento de câncer e outras enfermidades cobertas contratualmente. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura dos exames PET CT e PET SCAN, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva. III. Razões de decidir 3. O rol de procedimentos da ANS é considerado meramente exemplificativo, não podendo a operadora de plano de saúde recusar cobertura de exames indicados por médico para tratamento de enfermidades cobertas contratualmente. 4. A jurisprudência do STJ admite a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos e necessidade comprovada. 5. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde enseja reparação por danos morais, conforme entendimento consolidado do STJ. IV. Dispositivo 6. Recurso especial desprovido.