STJ AREsp 2972024

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. ESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1. A cirurgia plástica, pós bariátrica, determinada pelo médico assistente, tem caráter reparador e se configura como procedimento integrante de todo o tratamento ao qual foi submetida a paciente obesa a fim de recuperar sua saúde física e mental, o que afasta a alegação de dúvida razoável na recusa do plano de saúde de custeio da cirurgia plástica reparadora. Precedentes do STJ. 2. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. RELATÓRIO Trata-se de agravo interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão que inadmitiu recurso especial. O apelo extremo, com fundamento no artigo 105, III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, insurge-se contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Roraima assim ementado: "DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO JULGADO PROCEDENTE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA DIANTE DA PRECLUSÃO NA PRODUÇÃO DA PROVA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. TEMA REPETITIVO N. 1.069. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. A Requerente foi submetida a uma cirurgia com gastroplastia, para tratamento de obesidade mórbida, e pediu para a Requerida a cobertura da cirurgia plástica restauradora (pós-bariátrica) pelo plano de saúde, mas isso lhe foi negado. II. Questão em discussão 2. Questões em discussão: (i) saber se o indeferimento da prova pericial cerceou o direito de defesa da Agravante; (ii) saber se o plano de saúde é obrigado, neste caso, à cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica; (iii) saber se a negativa de cobertura causou dano moral na Autora. III. Razões de decidir 3. Não houve cerceamento de defesa, porque ""Opera-se a preclusão do direito à produção de determinada prova na hipótese em que a parte, intimada a especificar aquelas que pretende produzir, silencia, mesmo no caso de o pedido ter sido formulado em momento anterior. Precedentes." (AgInt no AR Esp 278.062/DF, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 01/06/2017, D Je 06/06/2017)" (STJ, trecho da ementa do AgInt no AR Esp n. 1.970.869/RS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, D Je de 11/5/2022). 4. A cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, em paciente pós-cirurgia bariátrica (STJ, Tema Repetitivo n. 1.069). 5. Somente em caso de dúvidas justificadas e razoáveis, quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada, é que a operadora de plano de saúde poderá se utilizar do procedimento da junta médica, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário. 6. ""Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1.421.512/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/2/2014, D Je de 30/5/2014)" (STJ, trecho da ementa do AgInt no R Esp n. 1.897.740/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/9/2024, D Je de 5/9/2024). IV. Dispositivo 7. Recurso conhecido e desprovido" (e-STJ fls. 842/843). No recurso especial, a recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, violação dos artigos 4º, III, VII, XXVIII, da Lei nº 9.961/2000, 10 § 4º, e 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e 186, 187 e 927, 421 e 422 do Código Civil. Sustenta a ausência de obrigatoriedade de custeio de cirurgia estética não prevista no rol da ANS. Aduz que o rol da ANS tem natureza taxativa, sendo legítima a recusa da operadora em negar cobertura a evento não previsto no normativo e, ainda, sem precisão contratual. Sem contrarrazões, o recurso especial foi inadmitido na origem, dando ensejo à interposição do presente agravo. É o relatório. EMENTA AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. ESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1. A cirurgia plástica, pós bariátrica, determinada pelo médico assistente, tem caráter reparador e se configura como procedimento integrante de todo o tratamento ao qual foi submetida a paciente obesa a fim de recuperar sua saúde física e mental, o que afasta a alegação de dúvida razoável na recusa do plano de saúde de custeio da cirurgia plástica reparadora. Precedentes do STJ. 2. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.