STJ REsp 2226124

CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. INVIABILIDADE DO REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. INVERSÃO DE ENTENDIMENTO. VEDAÇÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO . 1. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2. O Tribunal de origem julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação. 4. Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED), com fundamento no art. 105, III, alínea a, da CF, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, da relatoria do Des. MÁRIO CHIUVITE JÚNIOR, assim ementado: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA PARA MIGRÂNEA CRÔNICA ROL DA ANS NATUREZA EXEMPLIFICATIVA PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA COBERTURA OBRIGATÓRIA DANO MORAL CONFIGURADO SENTENÇA MANTIDA RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenando a ré à cobertura do tratamento com Toxina Botulínica A e ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. II. Questão em Discussão 2. Consiste em se aferir se há legalidade da negativa de cobertura do tratamento com Toxina Botulínica A pela operadora de plano de saúde e a existência de danos morais decorrentes da conduta perpetrada. III. Razões de Decidir 3. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento prescrito por médico especialista sob o argumento de ausência no rol de procedimentos da ANS, tendo em vista que esse rol possui natureza exemplificativa, conforme entendimento consolidado no Tema 1.082 do STJ e pela Lei nº 14.454/2022. 4. A perícia judicial confirmou a gravidade da Migrânea Crônica e a ineficácia de tratamentos convencionais, ressaltando que a aplicação de Toxina Botulínica apresentou benefícios significativos à paciente, o que reforça a necessidade de sua cobertura pelo plano de saúde. 5. A negativa de cobertura é indevida quando há prescrição médica fundamentada e o tratamento é eficaz, como no caso da autora, diagnosticada com Migrânea Crônica. Assim, tem- se que a conduta da operadora de plano de saúde foi injustificada e potencialmente agravadora da vulnerabilidade do beneficiário e configura falha na prestação do serviço, ensejando a reparação por danos morais, nos termos da Súmula 608 do STJ e da jurisprudência consolidada do TJSP. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve cobrir tratamentos prescritos por médico, mesmo que não constem no rol da ANS, quando eficazes e necessários. 2. A negativa indevida de cobertura gera direito à indenização por danos morais. 3. Honorários advocatícios majorados de 10% para 15% sobre o valor da causa. Observação quanto à aplicação dos juros e da correção monetária, ex vi do disposto na Lei 14.905 de 2024 (e-STJ, fls. 378/379). Nas razões do presente recurso, UNIMED alegou a violação dos arts. 186, 188, I, e 927, do CC; 4º da Lei n. 9.661/00; e 10 e 12 da Lei n. 9.656/98, ao sustentar, em síntese, (1) que não está obrigada ao custeio de tratamento não previsto no rol taxativo da ANS; e (2) que não é cabível a condenação por danos morais. Foram apresentadas as contrarrazões. É o relatório. EMENTA CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. INVIABILIDADE DO REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. INVERSÃO DE ENTENDIMENTO. VEDAÇÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO . 1. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2. O Tribunal de origem julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação. 4. Recurso especial não conhecido.