STJ REsp 2202384

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. ERESP Nº 1.886.929/SP. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP, consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, excepcionalmente, a cobertura de procedimentos não listados, desde que preenchidos, de forma cumulativa, os parâmetros estabelecidos no referido precedente. 2. Na espécie, o Tribunal de origem, observando estritamente as diretrizes firmadas pela Segunda Seção do STJ, concluiu pela ausência dos requisitos autorizadores da cobertura excepcional, notadamente porque a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) recomendou a não incorporação da terapia ECMO para o tratamento de insuficiência respiratória grave e refratária, justamente o estado de saúde em que se encontrava o beneficiário do plano de saúde. 3. Recurso especial não provido. RELATÓRIO Trata-se de agravo interposto por ESPÓLIO DE JOSÉ CARLOS DA SILVA FERNANDES E OUTRA contra a decisão que negou seguimento ao recurso especial. O apelo extremo, fundamentado no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, impugna o acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Paraná assim ementado: "RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PLEITO DE REEMBOLSO DOS CUSTOS DE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE COVID/19 EM DECORRÊNCIA DO TRATAMENTO COM O EQUIPAMENTO "ECMO" (OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA) EM MARÇO/21. INAPLICABILIDADE DA LEI Nº 14.307/22. DISCUSSÃO SUJEITA À REDAÇÃO ORIGINÁRIA DA LEI Nº 9.656/98. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DO E. STJ QUANTO À EXCEPCIONALIDADE DA RELATIVIZAÇÃO DO ROL DA ANS. TESE FIXADA NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA Nº 1.886.929/SP. SUPERAÇÃO QUE DEPENDE (I) DA INEXISTÊNCIA DE INDEFERIMENTO EXPRESSO DA ANS, (II) DA COMPROVAÇÃO DA EFICÃCIA DO TRATAMENTO E (III) DA RECOMENDAÇÃO DE ÓRGÃOS TÉCNICOS COMO O CONITEC. DEVER DE COBERTURA AFASTADO PELA ANS PARA CASOS COMO O DOS AUTOS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL NÃO RELACIONADA À OMISSÃO DA AGÊNCIA REGULADORA, MAS DE JUÍZO TÉCNICO A ESSE RESPEITO. IMPORTÂNCIA DA DEFERÊNCIA DO PODER JUDICIÁRIO ÀS DECISÕES TÉCNICAS DAS AGÊNCIAS REGULADORAS JÁ DESTACADA PELO E. STF. TRATAMENTO TAMPOUCO COBERTO PELO SUS. PARECER NEGATIVO DO CONITEC A RESPEITO DESSA INCORPORAÇÃO.RISCO NÃO ASSUMIDO PELA OPERADORA. CONSEQUENTE IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS. Recurso de Apelação conhecido e provido" (e-STJ fl. 1.589). Os recorrentes apontam a violação dos arts. 10, § 13, e 35-C da Lei nº 9.656/98, além de dissídio jurisprudencial. Sustentam, em síntese, as seguintes teses: a) o dever de cobertura do tratamento de Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO), prescrito em caráter de urgência e emergência para paciente com quadro grave de Covid-19, independentemente de sua ausência no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com base no art. 35-C da Lei nº 9.656/98; b) a natureza exemplificativa do rol da ANS, argumentando que a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 para positivar esse entendimento, deve ser aplicada de forma retroativa por ser mais benéfica ao consumidor, em atenção aos direitos fundamentais à vida e à saúde; c) a abusividade da negativa de cobertura, uma vez que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos indicados pelo médico assistente para uma patologia com cobertura contratual; d) mesmo sob a ótica da taxatividade do rol, o caso se enquadraria nos critérios de excepcionalidade definidos por este Superior Tribunal de Justiça, pois o tratamento possuía eficácia comprovada, recomendação de órgãos técnicos (Conselho Federal de Medicina e Ministério da Saúde) e não havia substituto terapêutico eficaz; e) a existência de dissídio jurisprudencial, aduzindo que o acórdão recorrido diverge de julgados desta Corte e de outros tribunais pátrios que, em casos análogos, reconheceram a obrigatoriedade da cobertura do procedimento ECMO. Contrarrazões às e-STJ fls. 1.706/1.723. Recurso especial admitido. É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. ERESP Nº 1.886.929/SP. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP, consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, excepcionalmente, a cobertura de procedimentos não listados, desde que preenchidos, de forma cumulativa, os parâmetros estabelecidos no referido precedente. 2. Na espécie, o Tribunal de origem, observando estritamente as diretrizes firmadas pela Segunda Seção do STJ, concluiu pela ausência dos requisitos autorizadores da cobertura excepcional, notadamente porque a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) recomendou a não incorporação da terapia ECMO para o tratamento de insuficiência respiratória grave e refratária, justamente o estado de saúde em que se encontrava o beneficiário do plano de saúde. 3. Recurso especial não provido.