STJ AREsp 2921575

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. REEMBOLSO INTEGRAL ATÉ A COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO AO TRATAMENTO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede conveniada, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. No caso, devido o reembolso integral até o momento em que a operadora comprove a existência de profissional habilitado para o tratamento prescrito pelo médico e com carga horária na sua rede credenciada. 2. Agravo conhecido. Recurso especial não provido. RELATÓRIO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS (UNIMED) contra decisão que não admitiu seu apelo nobre manejado com fundamento no art. 105, III, alíneas a e c, da CF contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Paraná, assim ementado: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES E TERAPIAS OCUPACIONAIS. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO PELA MÉDICA ASSISTENTE DE CLÍNICAS ESPECIFICAS NÃO CREDENCIADAS. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DO AUTOR. DECLARAÇÕES MÉDICAS ATESTANDO A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES E DAS TERAPIAS. AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA (CID10). NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS E TERAPIAS. IMPOSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539 /2022 DA ANS. NARRATIVA DA EXORDIAL QUE INDICA TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA POR OPÇÃO DO AUTOR. PRETENSÃO COMPELIR O PLANO DE SAÚDE A ARCAR COM O PAGAMENTO DAS TERAPIAS REALIZADAS POR PRESTADORES DE SERVIÇOS NÃO CREDENCIADOS PELA OPERADORA RÉ. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE DISPONIBILIDADE DE VAGAS NAS CLINICAS INDICADAS. OPERADORA DE SAÚDE QUE NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE DISPONIBILIDADE DE VAGAS NA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, COM REEMBOLSO PELA OPERADORA. ART. 4º DA RESOLUÇÃO Nº. 259 /2011 DA ANS. PRETENSÃO DE CONDENAR A RÉ A ARCAR INTEGRALMENTE COM O PAGAMENTO DAS TERAPIAS DE FISIOTERAPIA AQUÁTICA E PSICOMOTRICIDADE AQUÁTICA A SEREM REALIZADAS NA CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. NÃO ACOLHIMENTO. ALEGAÇÃO DE QUE O AUTOR É PORTADOR DE DEMARTITE ATÓPICA E POSSUI PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS. NÃO COMPROVAÇÃO. SITUAÇÃO QUE IMPORTA EM ESCOLHA PRÓPRIA DOS AUTORES E DA MÉDICA ASSISTENTE DE PRESTADOR DE SERVIÇO ESPECIFICO. POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA, COM LIMITAÇÃO DA RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DO VALOR PRATICADO EM SUA REDE CREDENCIADA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. NÃO COMPROVAÇÃO DE QUE A NEGATIVA DE COBERTURA QUE RESULTOU EM PREJUÍZO A SAÚDE DA CRIANÇA. NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL PELO SIMPLES INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. ADEMAIS, NEGATIVA FOI EM PARTE LEGÍTIMA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO (e-STJ, fls. 524/525.). Foram apresentadas as contrarrazões. É o relatório. EMENTA CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. REEMBOLSO INTEGRAL ATÉ A COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO AO TRATAMENTO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede conveniada, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. No caso, devido o reembolso integral até o momento em que a operadora comprove a existência de profissional habilitado para o tratamento prescrito pelo médico e com carga horária na sua rede credenciada. 2. Agravo conhecido. Recurso especial não provido.