STJ AREsp 2842975

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. 1. Não há falar em ofensa ao art. 1.022, inciso II, do CPC, uma vez que o Tribunal de origem, ao negar provimento à apelação, deixou claro que a ausência de profissionais credenciados para o tratamento específico necessário à recorrente justifica o custeio integral das despesas realizadas em clínica não credenciada. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, em situações como a dos autos, em que não é possível a utilização da rede credenciada para a realização do tratamento, é devido o reembolso integral das despesas médicas. Incidência da Súmula n. 83/STJ. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido em parte e improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão que obstou a subida de recurso especial. Extrai-se dos autos que a agravante interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO cuja ementa guarda os seguintes termos (fl. 608): APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. TEA. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA DE REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO. PRETENSÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZATÓRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ, SUSTENTANDO, EM SÍNTESE, A INEXISTÊNCIA DE DEFEITO NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO, POR NECESSIDADE DE RESPEITO AOS LIMITES DE SESSÃO E REEMBOLSO PREVISTO EM CONTRATO. FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL QUE INTEGRAM O ROL DA ANS E DEVEM SER CUSTEADAS PELA RÉ, SEM LIMITE DE SESSÕES. RÉ QUE NÃO DEMONSTROU POSSUIR PROFISSIONAL CREDENCIADO À REDE. NECESSIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL. FALHA DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. HONORÁRIOS RECURSAIS. DESPROVIMENTO DO RECURSO. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 689-694). No recurso especial, a recorrente alega, preliminarmente, ofensa ao art. 1.022, II, do CPC, porquanto, apesar da oposição dos embargos de declaração, o Tribunal de origem não se pronunciou sobre pontos necessários ao deslinde da controvérsia. Aduz, no mérito, que o acórdão contrariou a disposição contida no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, o determinar o custeio integral das despesas realizadas pela recorrida em local não credenciado, sem que houvesse situação de urgência ou emergência que justificasse a medida. Sustenta, em síntese, que o reembolso deve observar os limites contratuais e a tabela de preços dos serviços médicos e hospitalares do respectivo plano, sendo aplicável apenas em casos excepcionais, quando não for possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora. Oferecidas contrarrazões ao recurso especial (fls. 731-735), sobreveio o juízo de admissibilidade negativo na instância de origem (fls. 742-746), o que ensejou a interposição do presente agravo. Apresentada contraminuta do agravo (fls. 769-770). Em decisão monocrática de fls. 796-798, foi determinada a devolução dos autos ao Tribunal de origem para aguardar o julgamento do Tema n. 1.295 do STJ. A recorrente apresentou petição solicitando a distinção entre as razões do recurso especial interposto e a questão a ser decidida no recurso especial afetado pelo Tema n. 1.295 do STJ, alegando que o caso concreto trata exclusivamente da interpretação do art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, sobre o direito ao reembolso integral por despesas realizadas em clínica não credenciada (fls. 802-809). Sobreveio decisão de fls. 817-818 reconhecendo a distinção e a inaplicabilidade do Tema n. 1.295 ao caso concreto. Sendo assim, a decisão anterior foi tornada sem efeito, autorizando o prosseguimento do julgamento do agravo em recurso especial. É, no essencial, o relatório. EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. 1. Não há falar em ofensa ao art. 1.022, inciso II, do CPC, uma vez que o Tribunal de origem, ao negar provimento à apelação, deixou claro que a ausência de profissionais credenciados para o tratamento específico necessário à recorrente justifica o custeio integral das despesas realizadas em clínica não credenciada. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, em situações como a dos autos, em que não é possível a utilização da rede credenciada para a realização do tratamento, é devido o reembolso integral das despesas médicas. Incidência da Súmula n. 83/STJ. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido em parte e improvido.