STJ REsp 1986322

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO IMPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que determinou a cobertura de lente intraocular nacionalizada para tratamento de catarata, reconhecendo danos morais pela negativa de cobertura. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de lente intraocular nacionalizada para tratamento de catarata, indicada pelo médico assistente, é abusiva, considerando a obrigatoriedade de cobertura prevista na Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS. III. Razões de decidir 3. A negativa de cobertura de lente intraocular indicada pelo médico assistente é considerada abusiva, pois cabe ao médico determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais necessários à execução das intervenções. 4. A decisão de primeiro grau entendeu que haveria responsabilidade da operadora de saúde, pois as partes estabeleceram uma relação de consumo e não seriam adequadas cláusulas prejudiciais ao consumidor. 5. A incidência da Súmula 7/STJ impede o conhecimento do recurso especial por contrariedade à lei federal, pois eventual alteração da decisão exigiria reanálise das provas e do contrato. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido em parte e improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE PERNAMBUCO assim ementado (fls. 543-548): PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR NACIONALIZADA PARA TRATAMENTO DE CATARATA. COMPROVAÇÃO DA INEXISTÊNCIA DE SIMILAR NACIONAL. PRODUTO NACIONALIZADO (COM REGISTRO NA ANVISA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTES. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO DE R$ 10.000,00 PARA R$ 5.000,00. RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE. DECISÃO UNÂNIME.1 - Procedimento cirúrgico de catarata que está incluído na cobertura securitária e encontra-se dentre o rol de procedimentos de coberturas mínimas exigidas aos planos de saúde, nos moldes da Lei nº 9.656/98 e de resolução da Agência Nacional de Saúde (ANS), não sendo legítimo exigir que o segurado se submeta a ele (facoemulsificação com implantes das lentes intraoculares) constante no anexo I da Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS), mas não cubra o laser e nem instale as lentes intraoculares importadas (nacionalizadas) indicadas pelo médico, necessários a plena recuperação de sua saúde;2 - Reconhecido que o contrato abarca o tratamento da doença (catarata), encontra-se eivada de ilegalidade a negativa de cobertura da cirurgia a laser pleiteada, pois não pode ser, de forma alguma, dissociada de todo o procedimento clínico. Contrato, na relação de consumo, que deve ser interpretado da maneira mais favorável à parte hipossuficiente, consubstanciado no art. 47 do CDC;3 - Orientação da ANS de que materiais de origem estrangeira que possuem registro válido na ANVISA são considerados nacionalizados e contam com cobertura pelos planos de saúde. Parecer Técnico nº 22/2018 da ANS que prevê a cobertura obrigatória de lente intraocular para cirurgia de catarata. Precedentes;4 - Procedência parcial do recurso para tão somente reduzir o valor da indenização de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Atendimento aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da Egrégia Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, conforme relatório e votos em anexo, devidamente revistos e rubricados, que passam a integrar este julgado. Recife, data da certificação digital. Eurico de Barros Correia Filho Desembargador Relator. Sem embargos de declaração. A parte interpôs o recurso especial com fundamento no art. 105, III, alínea "a", da Constituição Federal. No mérito, sustenta que o acórdão estadual negou vigência aos arts. 10, inciso V e §4º, da Lei n. 9.656/1998; art. 4º, incisos VII, XV, XXXII e XXXVII, da Lei 9.961/2000; e arts. 186, 188, I, 422, 765, 927 e 944, parágrafo único, do Código Civil. Ainda, argumentou que a decisão do acórdão recorrido violou os princípios da boa-fé e da probidade, além de desconsiderar a legalidade das limitações e restrições existentes nos contratos privados de assistência à saúde (fls. 557-575). Apresentadas as contrarrazões (fls. 597-605), sobreveio o juízo de admissibilidade negativo da instância de origem (fls. 606-615), com base nas Súmulas 5 e 7 do STJ, que vedam o reexame de provas e cláusulas contratuais em recurso especial. A decisão destacou que a pretensão da recorrente esbarra na necessidade de revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos, o que é expressamente vedado. Além disso, a decisão recorrida foi considerada em consonância com a jurisprudência do STJ, que reconhece a abusividade da negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. Da decisão foi interposto AREsp (fls. 617-626), o qual foi recebido por este Tribunal Superior e convertido em REsp (fls. 657-659). É, no essencial, o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO IMPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que determinou a cobertura de lente intraocular nacionalizada para tratamento de catarata, reconhecendo danos morais pela negativa de cobertura. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de lente intraocular nacionalizada para tratamento de catarata, indicada pelo médico assistente, é abusiva, considerando a obrigatoriedade de cobertura prevista na Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS. III. Razões de decidir 3. A negativa de cobertura de lente intraocular indicada pelo médico assistente é considerada abusiva, pois cabe ao médico determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais necessários à execução das intervenções. 4. A decisão de primeiro grau entendeu que haveria responsabilidade da operadora de saúde, pois as partes estabeleceram uma relação de consumo e não seriam adequadas cláusulas prejudiciais ao consumidor. 5. A incidência da Súmula 7/STJ impede o conhecimento do recurso especial por contrariedade à lei federal, pois eventual alteração da decisão exigiria reanálise das provas e do contrato. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido em parte e improvido.