STJ REsp 2225502

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL (ENOXAPARINA). PACIENTE GESTANTE DIAGNOSTICADA COM ALTERAÇÕES GENÉTICAS NO GENE MTHFR (MUTAÇÕES HETEROZIGÓTICAS C677T E A1298C). NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. MEDICAÇÃO ASSISTIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS RELATIVIZADO PELA LEI N. 14.454/2022. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS contra acórdão do TJSC que manteve a obrigação de fornecimento do medicamento Enoxaparina 40mg a paciente gestante diagnosticada com alterações genéticas para o gene MTHFR (mutações heterozigóticas C677T e A1298C), condição clínica responsável por abortos espontâneos, diante da negativa de cobertura pela operadora de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o medicamento Enoxaparina, prescrito para gestante pode ser considerado de uso domiciliar e, portanto, excluído da cobertura; (ii) verificar se a ausência do fármaco no rol da ANS autoriza a negativa da operadora diante da nova redação do art. 10 da Lei n. 9.656/1998. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ admite, como regra, a exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar, mas ressalva a cobertura obrigatória de fármacos antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e os previstos no rol da ANS. 4. Medicamentos injetáveis, como a Enoxaparina, que demandam aplicação subcutânea ou intravenosa sob supervisão de profissional de saúde, não se enquadram como de uso domiciliar, caracterizando-se como medicação assistida, hipótese de cobertura obrigatória. 5. A Lei n. 14.454/2022 relativizou a taxatividade do rol da ANS, impondo cobertura quando houver comprovação científica da eficácia do tratamento ou respaldo em protocolos oficiais, como no caso da Enoxaparina, prevista em diretrizes terapêuticas para gestantes com trombofilia. 6. A reforma do acórdão recorrido exigiria reexame de provas e de cláusulas contratuais, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. O entendimento do tribunal estadual está em conformidade com a jurisprudência pacífica do STJ sobre a abusividade de negativa de fornecimento de medicamento prescrito em situações de urgência e com respaldo científico, incidindo a Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina assim ementado (e-STJ fls.380-381): EMENTA EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (ENOXAPARINA). SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA PARTE RÉ. TESE DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. AMPARO CONTRATUAL PARA SEGMENTAÇÃO OBSTÉTRICA. TRATAMENTO REQUISITADO QUE CONSTITUI EXTENSÃO DO ATENDIMENTO MÉDICO DISPONIBILIZADO PELA OPERADORA DE SAÚDE. INCOMPATIBILIDADE DO TRATAMENTO COM A RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS N. 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021, QUE SE ENCONTRA SUPERADA COM A EDIÇÃO DA LEI N. 14.454/2022. RELATIVIZAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. MEDICAMENTO RECONHECIDO PELA COMUNIDADE CIENTÍFICA ESPECIALIZADA PARA O TRATAMENTO DA MOLÉSTIA. PARTICULARIDADES QUE REFORÇAM SOBREMANEIRA O DEVER DE FORNECIMENTO. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL QUE, POR VIA DE CONSEQUÊNCIA, SE SUSTENTA. SENTENÇA MANTIDA. MAJORAÇÃO DA VERBA ARBITRADA NA ORIGEM EM ATENÇÃO AO DISPOSTO NO ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos de fornecimento de medicamento, formulados por beneficiária de plano de saúde, que solicitou o fornecimento do medicamento enoxaparina para tratamento durante a gestação, o que foi negado pela operadora do plano. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se há obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito para uso domiciliar, mesmo não constante no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura do medicamento enoxaparina, prescrito para tratamento gestacional, é abusiva, mesmo que para uso domiciliar/ambulatorial, conforme entendimento do STJ. 4. A Lei n. 14.454/2022 relativizou a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada a eficácia e a necessidade do tratamento, como na hipótese, em que a comprovação científica da eficácia do tratamento decorre de medicina baseada em evidências, consubstanciada em recomendações do CONITEC favoráveis ao uso do fármaco por pacientes gestantes com trombofilia, cujas circunstâncias, por via de consequência, autorizam eventual relativização da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese: Diante da necessidade do medicamento devidamente comprovada por laudo médico, a negativa de cobertura pela operadora não se sustenta diante da legislação vigente e do entendimento do STJ sobre a abusividade de exclusões contratuais, sobretudo porque a nova redação da Lei n. 14.454/2022 relativiza a taxatividade do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos, desde que comprovada a eficácia. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 14.454/2022; e art. 10 da Lei n. 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: STJ, EDV no R Esp n. 1.886.929 /SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022; STJ, AgInt no R Esp 1819145/SP, relª. Minª Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. em 30/9/2019, D Je 3/10/2019; TJSC, Apelação n. 5022346-30.2022.8.24.0005, rel. Raulino Jacó Bruning, j. 06-06-2024; TJSC, Apelação n. 5024668-55.2021.8.24.0038, rel. Osmar Nunes Júnior, j. 21-07-2022; TJSC, Apelação n. 5059869-90.2020.8.24.0023, rel. Osmar Nunes Júnior, j. 14-12-2023; TJSC, Apelação n. 5010928-43.2020.8.24.0045, rel. Saul Steil, j. 18-06-2024; TJSC, Apelação n. 0303266-23.2014.8.24.0054, rel. Des. Pedro Manoel Abreu, j. 23.08.2016; TJSC, Apelação n. 5005486-79.2021.8.24.0007, rel. Carlos Roberto da Silva, j. 07-03-2024; e TJSC, Apelação n. 5002104-43.2021.8.24.0051, rel. Raulino Jacó Bruning, j. 22-08-2024. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL (ENOXAPARINA). PACIENTE GESTANTE DIAGNOSTICADA COM ALTERAÇÕES GENÉTICAS NO GENE MTHFR (MUTAÇÕES HETEROZIGÓTICAS C677T E A1298C). NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. MEDICAÇÃO ASSISTIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS RELATIVIZADO PELA LEI N. 14.454/2022. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS contra acórdão do TJSC que manteve a obrigação de fornecimento do medicamento Enoxaparina 40mg a paciente gestante diagnosticada com alterações genéticas para o gene MTHFR (mutações heterozigóticas C677T e A1298C), condição clínica responsável por abortos espontâneos, diante da negativa de cobertura pela operadora de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o medicamento Enoxaparina, prescrito para gestante pode ser considerado de uso domiciliar e, portanto, excluído da cobertura; (ii) verificar se a ausência do fármaco no rol da ANS autoriza a negativa da operadora diante da nova redação do art. 10 da Lei n. 9.656/1998. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ admite, como regra, a exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar, mas ressalva a cobertura obrigatória de fármacos antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e os previstos no rol da ANS. 4. Medicamentos injetáveis, como a Enoxaparina, que demandam aplicação subcutânea ou intravenosa sob supervisão de profissional de saúde, não se enquadram como de uso domiciliar, caracterizando-se como medicação assistida, hipótese de cobertura obrigatória. 5. A Lei n. 14.454/2022 relativizou a taxatividade do rol da ANS, impondo cobertura quando houver comprovação científica da eficácia do tratamento ou respaldo em protocolos oficiais, como no caso da Enoxaparina, prevista em diretrizes terapêuticas para gestantes com trombofilia. 6. A reforma do acórdão recorrido exigiria reexame de provas e de cláusulas contratuais, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. O entendimento do tribunal estadual está em conformidade com a jurisprudência pacífica do STJ sobre a abusividade de negativa de fornecimento de medicamento prescrito em situações de urgência e com respaldo científico, incidindo a Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial não conhecido.