STJ REsp 2223052

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO ACOMETIDO POR DOENÇA GRAVE. DOENÇA DE POMPE. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior, no julgamento dos EREsp 1.925.051/SP, de relatoria do Ministro João Otávio de Noronha, julgado em 18/4/2024, decidiu que, "comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS". Incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Recurso especial desprovido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, fundamentado no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado: "Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos materiais e morais. Sentença de parcial procedência. Irresignação da ré. Negativa de cobertura de tratamento de "Doença de Pompe" com o medicamento "Nexviazyme 100mg". Inadmissibilidade. Prevalência da prescrição médica, que não se revela imprecisa ou teratológica. Inteligência do Tema Repetitivo 990 do STJ e das atuais disposições da Lei nº 9.656/98. Medicamento que possui registro válido junto à ANVISA e é de cobertura obrigatória. Sentença mantida. Recurso desprovido." (fl. 245) Os embargos de declaração de fl. 283 foram rejeitados. Em suas razões recursais, a parte alega violação aos arts. 1.022 do CPC, 10, V e § 4º, da Lei 9.656/98, 421, parágrafo único., e 421-A do Código Civil, e 373 do CPC, sustentando, em síntese, que: (a) O acórdão teria violado o artigo 1.022 do CPC ao não apreciar questões decisivas para o deslinde do feito, como a ausência de cobertura contratual e legal para o custeio do medicamento exigido, além de não considerar o ônus da parte recorrida de provar a necessidade do uso do medicamento fora do rol da ANS; (b) A determinação de custeio do medicamento não previsto no rol da ANS teria violado os artigos 10, V e § 4º, da Lei 9.656/98, e 421, parágrafo único, e 421-A do Código Civil, desconsiderando o caráter taxativo do rol e o princípio da liberdade contratual, que permitiria a exclusão de cobertura não obrigatória; (c) O acórdão teria violado o art. 373 do CPC e a Lei 14.454/2022 ao não exigir que a parte recorrida comprovasse a eficácia do tratamento e a recomendação do CONITEC, invertendo indevidamente o ônus da prova, que deveria incumbir ao autor quanto ao fato constitutivo de seu direito. Foram apresentadas contrarrazões (fl. 309). É o relatório. EMENTA CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO ACOMETIDO POR DOENÇA GRAVE. DOENÇA DE POMPE. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.1. A Segunda Seção desta Corte Superior, no julgamento dos EREsp 1.925.051/SP, de relatoria do Ministro João Otávio de Noronha, julgado em 18/4/2024, decidiu que, "comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS". Incidência da Súmula 83 do STJ.2. Recurso especial desprovido.