STJ REsp 2179902

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA E POR SINISTRALIDADE/VCMH. APLICABILIDADE DOS TEMAS 952 E 1016 DO STJ. ABUSIVIDADE CONSTATADA. IMPOSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO AUTOMÁTICA DOS ÍNDICES DA ANS. PERCENTUAL A SER FIXADO EM FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da CF/1988, contra acórdão do TJSP que manteve sentença de procedência em ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde, visando declarar a abusividade de reajustes aplicados por faixa etária e por sinistralidade/VCMH em contrato coletivo. A decisão de origem determinou a devolução de valores pagos indevidamente e a aplicação dos índices da ANS aos reajustes futuros. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se os reajustes por faixa etária e por sinistralidade/VCMH aplicados em plano de saúde coletivo estão em conformidade com os Temas 952 e 1016 do STJ; (ii) apurar se a ausência de comprovação da base atuarial idônea torna abusivo o reajuste aplicado; (iii) verificar a possibilidade de aplicação dos índices da ANS, próprios de planos individuais, a contratos coletivos. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A validade de reajustes por faixa etária exige, conforme a tese firmada no Tema 952/STJ, a presença de previsão contratual expressa, respeito às normas da ANS e ausência de percentuais desarrazoados. O contrato juntado aos autos não apresenta os percentuais ou faixas etárias aplicáveis, e a operadora sequer juntou o contrato original, comprometendo a análise de legalidade dos reajustes. 4. Reajustes por sinistralidade/VCMH, embora não sejam ilegais em tese, exigem comprovação documental da elevação dos custos assistenciais e da correlação com a fórmula contratual. A operadora não produziu prova técnica ou atuarial que justificasse os aumentos, invertendo-se o ônus da prova nos termos do CDC. 5. A análise da abusividade dos reajustes decorreu da constatação, pelo TJSP, de que não houve comprovação adequada da base atuarial dos aumentos, sendo vedada a reavaliação dessa conclusão em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. É incorreta a determinação de aplicação dos índices da ANS restritos a planos individuais e familiares a contratos coletivos, nos quais a ANS apenas acompanha os reajustes, como pacificado pela jurisprudência do STJ. 7. A jurisprudência do STJ orienta que, em caso de reconhecimento da abusividade, o percentual adequado deve ser apurado na fase de cumprimento de sentença por meio de cálculos atuariais, restabelecendo o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial parcialmente conhecido e, na parte conhecida, parcialmente provido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (e-STJ, fl. 500): "APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de declaração de abusividade de reajustes aplicados a contrato coletivo Sentença de procedência Insurgência da operadora de saúde 1. Rejeição das preliminares arguidas 2. Mérito a. Reajustes por faixa etária Tese firmada pelo STJ nos Recursos Especiais nº 1.715.798/RS, 1.716.113/DF e 1.873.377/SP (Tema 1016) Determinação da aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952 também aos planos coletivos Contrato anterior à Lei nº 9.656/98 Disciplina dos reajustes por faixa etária deve ficar restrita ao estabelecido em cada contrato, observadas, quanto à abusividade dos percentuais, as normas do CDC e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da ANS Cláusula contratual que não padece de ilegalidade em abstrato, mas cobrança, no caso concreto, que se mostrou abusiva Ausência de previsão expressa acerca das faixas etárias de reajuste e respectivos percentuais b. Reajustes por sinistralidade/VCMH Cláusula que prevê os reajustes não padece de ilegalidade em abstrato e tem sido aceita pela jurisprudência, todavia, deve haver efetiva comprovação do aumento dos índices de sinistralidade e da elevação dos custos, bem como da sua correlação com a fórmula prevista no contrato Ônus da prova da ré em comprovar a origem dos respectivos aumentos Ausência de abusividade do reajuste que se condiciona ao respeito à Lei 9.656/98 e ao CDC, não sendo permitida aplicação de índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o segurado Não demonstrada a origem dos reajustes aplicados e a sua razoabilidade Sentença mantida NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO." Nas razões do recurso especial, a parte recorrente, Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI, alegou que o acórdão recorrido violou o artigo 927, III, do Código de Processo Civil, ao não aplicar corretamente a tese firmada pelo STJ no REsp 1.568.244/RJ (Tema 952), que trata da legalidade do reajuste por faixa etária (fls. 549-567). Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida, Maria Lucia Martins Maldos, afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado (fls. 695-707). É o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA E POR SINISTRALIDADE/VCMH. APLICABILIDADE DOS TEMAS 952 E 1016 DO STJ. ABUSIVIDADE CONSTATADA. IMPOSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO AUTOMÁTICA DOS ÍNDICES DA ANS. PERCENTUAL A SER FIXADO EM FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da CF/1988, contra acórdão do TJSP que manteve sentença de procedência em ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde, visando declarar a abusividade de reajustes aplicados por faixa etária e por sinistralidade/VCMH em contrato coletivo. A decisão de origem determinou a devolução de valores pagos indevidamente e a aplicação dos índices da ANS aos reajustes futuros. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se os reajustes por faixa etária e por sinistralidade/VCMH aplicados em plano de saúde coletivo estão em conformidade com os Temas 952 e 1016 do STJ; (ii) apurar se a ausência de comprovação da base atuarial idônea torna abusivo o reajuste aplicado; (iii) verificar a possibilidade de aplicação dos índices da ANS, próprios de planos individuais, a contratos coletivos. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A validade de reajustes por faixa etária exige, conforme a tese firmada no Tema 952/STJ, a presença de previsão contratual expressa, respeito às normas da ANS e ausência de percentuais desarrazoados. O contrato juntado aos autos não apresenta os percentuais ou faixas etárias aplicáveis, e a operadora sequer juntou o contrato original, comprometendo a análise de legalidade dos reajustes. 4. Reajustes por sinistralidade/VCMH, embora não sejam ilegais em tese, exigem comprovação documental da elevação dos custos assistenciais e da correlação com a fórmula contratual. A operadora não produziu prova técnica ou atuarial que justificasse os aumentos, invertendo-se o ônus da prova nos termos do CDC. 5. A análise da abusividade dos reajustes decorreu da constatação, pelo TJSP, de que não houve comprovação adequada da base atuarial dos aumentos, sendo vedada a reavaliação dessa conclusão em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. É incorreta a determinação de aplicação dos índices da ANS restritos a planos individuais e familiares a contratos coletivos, nos quais a ANS apenas acompanha os reajustes, como pacificado pela jurisprudência do STJ. 7. A jurisprudência do STJ orienta que, em caso de reconhecimento da abusividade, o percentual adequado deve ser apurado na fase de cumprimento de sentença por meio de cálculos atuariais, restabelecendo o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial parcialmente conhecido e, na parte conhecida, parcialmente provido.