STJ REsp 2185461

RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO J URISDICIONAL. NEGATIVA. VÍCIO EMBARGÁVEL. OMISSÃO. OBSCURIDADE. INEXISTÊNCIA. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. REDE CREDENCIADA. INDICAÇÃO. INÉRCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas em sentido inverso aos interesses da parte. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade. 3. O beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, tais como a urgência na realização do procedimento e na hipótese em que não ofertado o tratamento na rede credenciada. Precedentes do STJ. 4. Recurso conhecido e não provido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por FUNDAÇÃO CESP ("VIVEST"), com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: "Plano de saúde. Infante acometido de plagiocefalia e braquicefalia posicionais importantes (Q67.3), por isso indicado tratamento com órtese craniana. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Negativa de cobertura da operadora, aos argumentos de inexistência de obrigatoriedade de fornecimento de órtese não ligada a ato cirúrgico e taxatividade do rol de procedimentos da ANS. Abusividade. Dever de cobertura. Caso em que, primariamente, incumbe aos médicos que atendem o paciente indicar o melhor tratamento a seu quadro. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Superveniência da Lei n. 14.454/22. Caráter experimental não evidenciado. Operadora que não demonstrou a disponibilização de tratamento igualmente eficiente. Precedentes. Diploma consumerista que não se aplica à relação em questão, nos termos da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça. Conclusão, porém, que não se altera pelo fato de a ré ser enquadrada como entidade de autogestão. Afronta à boa-fé objetiva. Sentença mantida. Recurso desprovido" (e-STJ fls. 632/657). Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ fls. 802/809). No recurso especial, a recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, violação dos seguintes dispositivos legais com as respectivas teses: (i) arts. 10, VII, §4º, da Lei nº 9.656/1998 e 422 do Código Civil, posto que a órtese pleiteada nos presentes autos não ligada à ato cirúrgico - órtese craniana para paciente diagnosticado com plagiocefalia e braquicefalia posicionais - não está descrita no rol da ANS, nem previsto contratualmente, situação a afastar a obrigatoriedade de custeio; (ii) art. 10, §3º, da Lei nº 9.656/1998, porquanto lícita a recusa de custeio da órtese pleiteada, por se tratar de plano de autogestão; e (iii) art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, ao argumento de que o reembolso do montante despendido com o tratamento realizado fora da rede credenciada seja limitado aos valores da tabela praticada pela operadora de plano de saúde. O prazo para contrarrazões transcorreu in albis (e-STJ fl. 812). É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO J URISDICIONAL. NEGATIVA. VÍCIO EMBARGÁVEL. OMISSÃO. OBSCURIDADE. INEXISTÊNCIA. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. REDE CREDENCIADA. INDICAÇÃO. INÉRCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas em sentido inverso aos interesses da parte. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade. 3. O beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, tais como a urgência na realização do procedimento e na hipótese em que não ofertado o tratamento na rede credenciada. Precedentes do STJ. 4. Recurso conhecido e não provido.