STJ REsp 2207068

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. IRRETROATIVIDADE DA LEI Nº 14.454/2022. APLICAÇÃO IMEDIATA A CONTRATO DE TRATO SUCESSIVO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA COMPROVADA. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME Recurso especial interposto pela Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda. contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará que confirmou sentença de procedência em ação ordinária cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora a custear o exame Marcha Tridimensional e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A negativa de cobertura baseou-se na ausência do exame no rol da ANS. O acórdão recorrido aplicou a Súmula 469/STJ e fundamentou-se na Lei 14.454/2022 e na jurisprudência da Segunda Seção do STJ quanto à natureza mitigável do rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) se houve violação ao art. 1.022 do CPC por omissão no julgamento dos embargos de declaração; (ii) se é cabível o afastamento da condenação com base na suposta inaplicabilidade do CDC e na irretroatividade da Lei 14.454/2022. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Inviável o conhecimento do recurso pela alegada violação ao art. 1.022 do CPC, porquanto o Tribunal de origem enfrentou adequadamente os pontos essenciais à controvérsia, inexistindo omissão, obscuridade ou contradição (AgInt no AREsp n. 2.064.835/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 8/6/2022). 4. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde está consolidada na jurisprudência do STJ (Súmula 469/STJ; AgInt no REsp n. 1.685.177/SP, relator Ministro Marco Buzzi, DJe de 8/3/2018). 5. A alegada afronta ao art. 35-G da Lei 9.656/1998 não foi objeto de decisão no acórdão recorrido, carecendo de prequestionamento, o que atrai a incidência das Súmulas 282 e 356/STF. 6. A jurisprudência da Segunda Seção do STJ admite a mitigação do caráter taxativo do rol da ANS quando atendidos requisitos objetivos (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022). 7. A Lei 14.454/2022, embora não retroaja, possui aplicação imediata em contratos de trato sucessivo, inclusive para tratamentos contínuos, conforme entendimento consolidado no REsp n. 2.037.616/SP, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 8/5/2024. 8. A Corte de origem concluiu pela presença dos requisitos para mitigação do rol da ANS e destacou a imprescindibilidade do exame mediante prescrição médica. Rever tais conclusões demandaria reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em recurso especial (Súmula 7/STJ). IV. DISPOSITIVO 9. Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto pela Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda. contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará assim ementado (e-STJ fl. 282): APELAÇÃO. SENTENÇA PROCEDENTE PARA CONDENAR A PARTE RÉ NA OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE EM FORNECER O EXAME MARCHA TRIDIMENSIONAL AO AUTOR, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, E PARA CONDENAR A REQUERIDA AO PAGAMENTO, A TÍTULO DE DANOS MORAIS, DO VALOR DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). INTELIGÊNCIA DA SÚMULA Nº 469 DO STJ: APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. CERTIFICADA A ATUAL NATUREZA JURÍDICA DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS À LUZ DA REAÇÃO LEGISLATIVA - SUPERVENIENTE EDIÇÃO LEI Nº 14.454/22 MODIFICATIVA DA LEI Nº 9.656/1998 (LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. IMPRESCINDIBILIDADE DO PROCEDIMENTO E A RESPECTIVA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS E ARBITRAMENTO MODERADO. AUSÊNCIA DE PERMISSIVO PARA O REDIMENSIONAMENTO. PARECER MINISTERIAL DESFAVORÁVEL AO APELO. DESPROVIMENTO. 1. Rememore-se o caso. Nos autos, Ação Ordinária com Pedido de Antecipação de Tutela c/c Indenização por Danos Morais. Nessa perspectiva, narra a parte autora a existência de vínculo jurídico obrigacional entre as partes, tendo por objeto o custeio de serviços médicos e hospitalares, uma vez que aderiu ao plano de saúde fornecido pela ré. Relata que sofreu um acidente automobilístico, no qual restou como sequela hemiparesia do lado esquerdo, em razão de traumatismo cranioencefálico, sendo que até os dias atuais sofre consequências do acidente visto que possui dificuldades de locomoção, de pegar objetos, de levantar peso, dentre outras limitações que atrapalham a sua vida cotidiana. Em razão do quadro clínico apresentado pelo Apelado, o médico assistente solicitou a realização do Exame de Marcha Tridimensional para mapear a musculatura do corpo visando traçar um plano de tratamento para aliviar as sequelas do acidente. Ocorre que, o referido procedimento fora negado pela Operadora de plano de saúde, em 02 de agosto de 2017, sob a justificativa de que o exame não consta no Rol de Eventos e Procedimentos da ANS. Eis a origem da celeuma. 2. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO CONSUMERISTA: Imperioso salientar que, em se tratando de plano de saúde, a relação travada entre as partes deve ser regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme preceitua a SÚMULA 469 DO STJ: APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. 3. ATUAL NATUREZA JURÍDICA DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS À LUZ DA REAÇÃO LEGISLATIVA - SUPERVENIENTE EDIÇÃO LEI Nº 14.454/22 MODIFICATIVA DA LEI Nº 9.656/1998 (LEI DOS PLANOS DE SAÚDE): Realmente, as matérias pertinentes aos direitos consumeristas relativos aos planos de saúde e ao Rol de Procedimentos e Eventos da ANS proporcionam, por razões deveras óbvias, com grande ebulição na sociedade. Nessa vazante, o julgamento na Segunda Seção do colendo STJ do ER Esp 1.889.704/SP e do ER Esp 1.886.929/SP acerca da taxatividade do referido rol firmou o entendimento de que tal rol seria, em regra, taxativo. 4. Por conseguinte, o impacto dos julgados superiores causou extrema Reação Legislativa sob a pressão do clamor público de dimensões sem paradeiro. Sendo assim, de modo superveniente, foi sancionada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, publicada no Diário Oficial da União de 22/09/2022, a qual alterou a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e entrou em vigor na data de sua publicação, a teor do art. 3º. Com efeito, a modificação da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) está consubstanciada na inclusão, dentre outros, dos parágrafos 12 e 13 ao art. 10. 5. Confira-se o pinçado, ipsis litteris: (..) Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) 6. E segue a Lei: (..) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) 7. Nessa nova conjuntura, embora o STJ tenha firmado entendimento de que o rol da ANS é taxativo, podendo ser mitigado quando atendido critérios cumulativos, a posterior alteração legal, estabeleceu regras benfazejas mais brandas de mitigação e flexibilização do respectivo rol, inclusive, com requisitos alternativos para assegurar a garantia do Direito à Saúde do Consumidor. 8. Portanto, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde listado pela ANS aponta coberturas mínimas como orientação a ser observada pelos planos de saúde, não impedindo ampliação que possa oferecer tratamento adequado. 9. Entendimento contrário subverte a ordem jurídica posta, em especial, viola o princípio da boa-fé objetiva (art. 421, CC) e coloca a paciente em condição de extrema desvantagem, o que, por rigor, é odioso e nefasto, a ser prevenido e reprimido. 10. Vide julgado precursor desta 4ª Câmara de Direito Privado do TJCE: TJ-CE - AI: 06237532620228060000 Farias Brito, Relator: FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 04/10/2022, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 04/10/2022. 11. Com efeito, aliás, como já consignado alhures, o rol de procedimentos da ANS não é um rol taxativo, e sim um rol exemplificativo, que traz em seu bojo o SERVIÇO MÍNIMO a ser assegurado. 12. E tal entendimento tem como uma de suas justificativas o fato de que a forma procedimental de elaboração desse rol não acompanha na mesma velocidade a evolução da medicina. 13. Acrescente-se, ainda, que a lista da ANS serve apenas como ORIENTADORA, a prever a COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA de forma não taxativa, uma vez que a indicação de determinado tipo de procedimento ou tratamento compete ao médico, de acordo com cada patologia apresentada, e não ao órgão regulador, que edita um rol de forma generalizada. 14. DANOS MORAIS CONFIGURADOS E ARBITRAMENTO MODERADO: No que toca à suposta exorbitância dos danos morais, vê-se, pois, que sobreveio condenação ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante que, data máxima vênia, não se revela excessivo, mas compatível com o dano suportado. Não há justificativa, portanto, a intervenção excepcional desta Corte, na modificação do quantum fixado pelo Juízo Singular, conforme o julgado do STJ, R Esp 932.334/RS, 3ª Turma, D Je de 04/08/2009. 15. PARECER MINISTERIAL DESFAVORÁVEL AO APELO. 16. DESPROVIMENTO do Apelo para consagrar o Julgado Pioneiro, por irrepreensível, assegurada a majoração os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor fixado na origem, observado o limite do percentual previsto no art. 85, §2º, CPC/15. Foram opostos embargos de declaração pela Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda., que foram rejeitados, em acórdão assim ementado (e-STJ fl. 342): DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE VÍCIOS NO ACÓRDÃO EMBARGADO. IMPOSSIBILIDADE DE REDISCUSSÃO DO MÉRITO. EMBARGOS REJEITADOS. I. Caso em exame 1. Trata-se de Embargos de Declaração opostos pela Unimed do Ceará contra acórdão que negou provimento ao seu Recurso de Apelação, mantendo a decisão que determinou a cobertura de procedimento médico solicitado pelo embargado. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se houve erro material no acórdão ao aplicar a Lei nº 14.454/2022, que alterou a cobertura de procedimentos pelos planos de saúde, a fatos ocorridos antes de sua publicação. III. Razões de decidir 3. O acórdão embargado analisou adequadamente a matéria, fundamentando-se não apenas na Lei nº 14.454/2022, mas também na Lei dos Planos de Saúde, no Código de Defesa do Consumidor, na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e nas resoluções da ANS. 4. Embora a Lei nº 14.454/2022 não possa retroagir, em contratos de trato sucessivo como os planos de saúde, a lei nova pode ser aplicada de forma imediata, especialmente em casos de tratamentos contínuos, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça. 5. Os Embargos de Declaração não são meio adequado para rediscussão do mérito da causa, conforme Súmula nº 18 do TJCE. IV. Dispositivo e tese 6. Embargos de Declaração conhecidos e desprovidos. Tese de julgamento: "1. A aplicação da Lei nº 14.454/2022 em acórdão que discute fatos anteriores à sua vigência não constitui erro material quando a decisão se fundamenta também em outras bases legais e jurisprudenciais. 2. Em contratos de trato sucessivo, como os planos de saúde, a lei nova pode ser aplicada de forma imediata, especialmente em casos de tratamentos contínuos. 3. Os Embargos de Declaração não são meio adequado para rediscussão do mérito da causa já decidida." Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13 (alterado pela Lei nº 14.454/2022). Jurisprudência relevante citada: STJ - R Esp: 2037616 SP 2022/0355175-3, Relatora: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: D Je 08/05/2024; Súmula nº 18 TJCE. A Unimed do Ceará interpôs Recurso Especial com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c" da Constituição Federal, alegando que o acórdão recorrido contrariou o art. 1.022 do Código de Processo Civil, ao deixar de sanar contradição nos embargos de declaração, pois o caso discutido trata de um exame pontual realizado em 2017, e não de tratamento continuado. Alega ainda aplicação indevida do Código de Defesa do Consumidor, em afronta ao art. 35-G da Lei 9.656/1998, que prevê sua aplicação apenas de forma subsidiária. Argumenta que o acórdão aplicou retroativamente a Lei 14.454/2022, violando seu art. 3º, já que os fatos ocorreram antes de sua vigência. Defende, com base no art. 188, I, do Código Civil, que a negativa de cobertura não constituiu ato ilícito, pois estava amparada por norma vigente à época. Alega também que o julgado desconsiderou os requisitos exigidos pelo §13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 para cobertura de procedimentos fora do rol da ANS. Quanto ao dissídio jurisprudencial, aponta divergência em relação a precedentes do STJ, como os REsps nº 2.037.616/SP e 1.886.929/SP, os quais tratam da irretroatividade da Lei 14.454/2022 e da natureza taxativa mitigada do rol da ANS. Requer o provimento do recurso especial, com o afastamento da condenação por danos morais e a inversão dos ônus de sucumbência, incluindo a fixação de honorários advocatícios. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida apresentou contrarrazões (e-STJ fl. 651-665). O recurso especial foi admitido pelo Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará (e-STJ fls. 667-680). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. IRRETROATIVIDADE DA LEI Nº 14.454/2022. APLICAÇÃO IMEDIATA A CONTRATO DE TRATO SUCESSIVO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA COMPROVADA. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME Recurso especial interposto pela Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda. contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará que confirmou sentença de procedência em ação ordinária cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora a custear o exame Marcha Tridimensional e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A negativa de cobertura baseou-se na ausência do exame no rol da ANS. O acórdão recorrido aplicou a Súmula 469/STJ e fundamentou-se na Lei 14.454/2022 e na jurisprudência da Segunda Seção do STJ quanto à natureza mitigável do rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) se houve violação ao art. 1.022 do CPC por omissão no julgamento dos embargos de declaração; (ii) se é cabível o afastamento da condenação com base na suposta inaplicabilidade do CDC e na irretroatividade da Lei 14.454/2022. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Inviável o conhecimento do recurso pela alegada violação ao art. 1.022 do CPC, porquanto o Tribunal de origem enfrentou adequadamente os pontos essenciais à controvérsia, inexistindo omissão, obscuridade ou contradição (AgInt no AREsp n. 2.064.835/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 8/6/2022). 4. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde está consolidada na jurisprudência do STJ (Súmula 469/STJ; AgInt no REsp n. 1.685.177/SP, relator Ministro Marco Buzzi, DJe de 8/3/2018). 5. A alegada afronta ao art. 35-G da Lei 9.656/1998 não foi objeto de decisão no acórdão recorrido, carecendo de prequestionamento, o que atrai a incidência das Súmulas 282 e 356/STF. 6. A jurisprudência da Segunda Seção do STJ admite a mitigação do caráter taxativo do rol da ANS quando atendidos requisitos objetivos (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022). 7. A Lei 14.454/2022, embora não retroaja, possui aplicação imediata em contratos de trato sucessivo, inclusive para tratamentos contínuos, conforme entendimento consolidado no REsp n. 2.037.616/SP, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 8/5/2024. 8. A Corte de origem concluiu pela presença dos requisitos para mitigação do rol da ANS e destacou a imprescindibilidade do exame mediante prescrição médica. Rever tais conclusões demandaria reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em recurso especial (Súmula 7/STJ). IV. DISPOSITIVO 9. Recurso especial não conhecido.