STJ AREsp 2917725

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENCEFALITE AUTOIMUME. EXAME MÉDICO. ANTI NMDA. ANTI VGKC. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. 1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é acerca da natureza - exemplificativa ou taxativa - do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Não constam elementos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta instância especial, que os exames pleiteados nos autos - Anti NMDA e Anti VGKC - enquadram-se nos critérios de superação da taxatividade. 5. Imperativo o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os parâmetros traçados pela jurisprudência do STJ quanto ao tema. 6. Agravo conhecido e recurso especial conhecido e parcialmente provido. RELATÓRIO Trata-se de agravo interposto por CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA. contra a decisão que inadmitiu recurso especial. O apelo extremo, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, insurge-se contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME/TRATAMENTO. PROCEDÊNCIA. APELO DA OPERADORA RÉ BUSCANDO A REFORMA DO JULGADO. TRATA-SE DE AÇÃO DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, ONDE O AUTOR ALEGA QUE SEU FILHO FOI INTERNADO, NA UTI, EM CRISE CONVULSIVA, TENDO A EQUIPE MÉDICA SUSPEITADO QUE O MESMO PODERIA SER PORTADOR DE ENCEFALITE, SE MOSTRANDO NECESSÁRIA A REALIZAÇÃO DOS EXAMES ANTI NMDA E ANTI VGKC, OS QUAIS FORAM NEGADOS PELA OPERADORA DE SAÚDE. POSTERIORMENTE, FORAM PRESCRITAS SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL, PARA QUE NÃO HOUVESSE RISCO DE NOVA CRISE CONVULSIVA, TENDO A RÉ NEGADO O REEMBOLSO DO PAGAMENTO DAS SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL INDISPENSÁVEIS AO FILHO DO AUTOR. ALEGAÇÃO RECURSAL DE QUE O REFERIDO TRATAMENTO NÃO SE ENCONTRA PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PRECEDENTE DO E. STJ SEGUNDO O QUAL O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR É, EM REGRA, TAXATIVO, ADMITINDO-SE, EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS E RESTRITAS, A SUPERAÇÃO DAS LIMITAÇÕES CONTIDAS NO ROL. POSTERIOR ALTERAÇÃO LEGISLATIVA QUE PREVÊ QUE O ALUDIDO ROL CONSTITUI A REFERÊNCIA BÁSICA PARA OS PLANOS DE SAÚDE E IMPÕE A COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NAQUELE ROL EM DUAS CIRCUNSTÂNCIAS (LEI NACIONAL Nº 14.454/2022). AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO PELA OPERADORA RÉ DE QUE SUA CONDUTA ESTARIA ABARCADA PELO ENTENDIMENTO PRETORIANO, OU PELA INOVAÇÃO LEGISLATIVA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE PSICOLOGIA, FONOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E OUTRAS. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DO EXAME/TRATAMENTO EM REFERÊNCIA QUE CARACTERIZA POSTURA ABUSIVA E GERA DANO MORAL IN RE IPSA, CUJO MONTANTE FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) REVELA-SE EQUILIBRADO, PROPORCIONAL, RAZOÁVEL E CONSONANTE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA. DESPROVIMENTO" (e-STJ fls. 384/400). No recurso especial, a recorrente alega violação dos seguintes dispositivos legais com as respectivas teses: (i) arts. 10, §§ 4º e 13, I e II, da Lei nº 9.656/1998, tendo em vista que os exames pleiteados nos presentes autos - Anti NMDA e Anti VGKC - não estão descritos no rol da ANS, cuja natureza é taxativa, situação a afastar a obrigatoriedade de custeio; (ii) art. 373, I, do Código de Processo Civil, porquanto a parte autora não demonstrou o preenchimento dos critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022 a possibilitar a mitigação do rol da ANS; e (iii) arts. 1º da Lei nº 9.961/2000 e 188, I, do Código Civil, pois não há falar em reparação a título de danos morais, considerando que não houve qualquer prática de ato ilícito pela operadora de plano de saúde. Contrarrazões apresentadas às e-STJ fls. 471/477. O recurso especial foi inadmitido, dando ensejo à interposição do presente agravo. É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENCEFALITE AUTOIMUME. EXAME MÉDICO. ANTI NMDA. ANTI VGKC. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. 1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é acerca da natureza - exemplificativa ou taxativa - do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Não constam elementos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta instância especial, que os exames pleiteados nos autos - Anti NMDA e Anti VGKC - enquadram-se nos critérios de superação da taxatividade. 5. Imperativo o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os parâmetros traçados pela jurisprudência do STJ quanto ao tema. 6. Agravo conhecido e recurso especial conhecido e parcialmente provido.