STJ AREsp 2816236

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ÓRTESE (CAPACETE) INDICADO PARA TRATAR ASSIMETRIA CRANIANA DE CRIANÇA COM BRAQUICEFALIA POSICIONAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DE VIDA. 1. O cerne da controvérsia é analisar a negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia posicional, cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade, e a condenação em danos morais. 2. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Contudo, a interpretação literal pretendida pela agravante, no caso, levaria a resultado extremamente danoso à criança, visto que esperar a consolidação e o agravamento da deformidade levaria à necessidade de uma futura de cirurgia, bastante delicada, para o menor. 3. Acolher a interpretação pretendida pelo recorrente iria de encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da operadora do plano de saúde. 4. Como esclarece a Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.731.762/GO, "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia". Precedentes. 5. A revisão do acórdão recorrido no que se refere à ocorrência de abalo psicológico indenizável e o valor da respectiva condenação demandaria o reexame das circunstâncias fáticas do caso, o que é inviável nesta instância. Incidência da Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE contra decisão monocrática de minha relatoria que manteve a decisão de inadmissão do recurso especial em razão das Súmulas n. 7 e 83 do STJ (fls. 709-714). Extrai-se dos autos que o recurso especial inadmitido foi interposto, com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE GOIÁS assim ementado (fl. 495): EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA. 1. Afasta-se a preliminar de infração ao princípio da dialeticidade quando é possível extrair das razões recursais os motivos que levaram a parte apelante a buscar a reforma da sentença, com a impugnação específica aos fundamentos da decisão. 2. O STJ firmou entendimento da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, a qual não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998, pois apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças. 3. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. 4. A negativa administrativa de cobertura para tratamento indicado implicou prejuízos à saúde da criança, pois a demora no uso da órtese craniana consolidaria e agravaria a deformidade e conduziria à necessidade de uma futura de cirurgia delicada para a menor, que é justamente a situação que o uso da órtese pretende evitar, especialmente diante dos evidentes ganhos à saúde da paciente, quando comparado com eventual neurocirurgia de alta morbimortalidade e custos mais elevados. 5. O montante indenizatório deve ser arbitrado em valor suficiente para resguardar a compensação à parte lesada, observados os critérios da proporcionalidade e da razoabilidade, na busca de desestimular a reiteração do ato ilícito e punir o ofensor. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PROVIDA. Nas razões do agravo interno, alega a agravante que não se aplica a Súmula n. 7/STJ porquanto o recurso inadmitido questiona matéria de direito e que o acórdão recorrido não está alinhado à jurisprudência desta Corte, pois o STJ possui posicionamento no sentido de ser o Rol da ANS taxativo, podendo ser excepcionalmente maleável. Sustenta, outrossim, que "não há que se falar em entendimento dominante sobre condenação em danos morais no âmbito do STJ, não estando a decisão guerreada alinhada à jurisprudência deste Egrégio Tribunal" (fl. 728). Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. O agravado apresentou contrarrazões (fls. 773-778). É, no essencial, o relatório. EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ÓRTESE (CAPACETE) INDICADO PARA TRATAR ASSIMETRIA CRANIANA DE CRIANÇA COM BRAQUICEFALIA POSICIONAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DE VIDA. 1. O cerne da controvérsia é analisar a negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia posicional, cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade, e a condenação em danos morais. 2. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Contudo, a interpretação literal pretendida pela agravante, no caso, levaria a resultado extremamente danoso à criança, visto que esperar a consolidação e o agravamento da deformidade levaria à necessidade de uma futura de cirurgia, bastante delicada, para o menor. 3. Acolher a interpretação pretendida pelo recorrente iria de encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da operadora do plano de saúde. 4. Como esclarece a Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.731.762/GO, "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia". Precedentes. 5. A revisão do acórdão recorrido no que se refere à ocorrência de abalo psicológico indenizável e o valor da respectiva condenação demandaria o reexame das circunstâncias fáticas do caso, o que é inviável nesta instância. Incidência da Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido.