STJ REsp 2221938

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL PRESCRITO PARA GESTANTE COM TROMBOFILIA. USO AMBULATORIAL. CLEXANE 60MG. APLICAÇÃO SUPERVISIONADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INDEVIDA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral. A demanda foi ajuizada por gestante diagnosticada com trombofilia, pleiteando o fornecimento do medicamento injetável Clexane, prescrito por profissional habilitado, cujo custeio foi recusado pela operadora de plano de saúde sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS e de tratar-se de medicação para uso domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do medicamento Clexane, injetável e de uso ambulatorial, indicado para gestante com trombofilia; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura ilícito apto a ensejar indenização por dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O medicamento Clexane, embora administrado fora do ambiente hospitalar, é injetável e exige supervisão de profissional habilitado, sendo, portanto, classificado como de uso ambulatorial ou medicação assistida, não se enquadrando na vedação do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, que exclui apenas medicamentos de autoadministração para uso domiciliar. 4. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde de medicamentos injetáveis com necessidade de aplicação supervisionada, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando destinados ao tratamento de enfermidade coberta contratualmente e prescritos por médico assistente. 5. A negativa de cobertura, diante da gravidade do quadro clínico (gestação de alto risco com risco à vida fetal e materna), configura ato ilícito que atinge direitos da personalidade, justificando a condenação em danos morais. 6. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência do STJ, incidindo o óbice da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba assim ementado (e-STJ fls. 440): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO CDC. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA. CLEXANE. GESTANTE. SENTENÇA PROCEDENTE. IRRESIGNAÇÃO. ENFERMIDADE E NECESSIDADE COMPROVADAS. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. - O Superior Tribunal de Justiça (REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018) já se pronunciou no sentido de que, independente da incidência do Código de Defesa do Consumidor, os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, contudo, não é possível a limitação do tratamento quando houver cobertura da doença e/ou o médico indicar este como sendo o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. - A negativa injustificada do plano de saúde ao acesso da segurada ao tratamento prescrito por profissional habilitado viola os direitos da personalidade daquela e enseja a condenação ao pagamento de indenização por dano moral. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida não apresentou contrarrazões recursais, conforme certidão de fls. 564. O recurso especial foi admitido pelo Tribunal de origem pelo Presidente do Tribunal de Justiça da Paraíba, Des. João Benedito da Silva (e-STJ fls. 577). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL PRESCRITO PARA GESTANTE COM TROMBOFILIA. USO AMBULATORIAL. CLEXANE 60MG. APLICAÇÃO SUPERVISIONADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INDEVIDA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral. A demanda foi ajuizada por gestante diagnosticada com trombofilia, pleiteando o fornecimento do medicamento injetável Clexane, prescrito por profissional habilitado, cujo custeio foi recusado pela operadora de plano de saúde sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS e de tratar-se de medicação para uso domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do medicamento Clexane, injetável e de uso ambulatorial, indicado para gestante com trombofilia; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura ilícito apto a ensejar indenização por dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O medicamento Clexane, embora administrado fora do ambiente hospitalar, é injetável e exige supervisão de profissional habilitado, sendo, portanto, classificado como de uso ambulatorial ou medicação assistida, não se enquadrando na vedação do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, que exclui apenas medicamentos de autoadministração para uso domiciliar. 4. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde de medicamentos injetáveis com necessidade de aplicação supervisionada, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando destinados ao tratamento de enfermidade coberta contratualmente e prescritos por médico assistente. 5. A negativa de cobertura, diante da gravidade do quadro clínico (gestação de alto risco com risco à vida fetal e materna), configura ato ilícito que atinge direitos da personalidade, justificando a condenação em danos morais. 6. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência do STJ, incidindo o óbice da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso especial não conhecido.