STJ REsp 2222160

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AOS TERMOS CONTRATUAIS. AUSÊNCIA DE AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO FUNDADA EM TEMA REPETITIVO. INVIABILIDADE DE EXAME DE NORMA CONSTITUCIONAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. FUNDAMENTOS AUTÔNOMOS NÃO IMPUGNADOS. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA., com fundamento no art. 105, III, "a", da CF/1988, contra acórdão do TJ/RJ que deu parcial provimento à apelação para anular a sentença e julgar parcialmente procedente o pedido, reconhecendo o direito da autora ao reembolso das despesas com internação psiquiátrica em clínica não credenciada, nos limites contratuais. O acórdão baseou-se na inexistência de comprovação de ausência de rede credenciada apta e na validade da cláusula contratual de coparticipação, à luz da tese firmada no Tema 1032 do STJ. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral por despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando inexistente urgência ou indisponibilidade de prestadores conveniados; (ii) verificar se o recurso especial atende aos requisitos de admissibilidade, notadamente quanto à existência de prequestionamento e à vedação de reexame de fatos e provas. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso especial não é conhecido por ausência de interposição de agravo interno contra decisão que negou seguimento ao recurso com base em entendimento firmado sob o rito dos recursos repetitivos, conforme o art. 1.030, § 2º, do CPC/2015, o que configura erro grosseiro e afasta a aplicação do princípio da fungibilidade recursal. 4. A alegada violação a dispositivos constitucionais (arts. 5º, II, e 196 da CF/1988) não pode ser examinada em sede de recurso especial, cuja competência está limitada à interpretação de normas infraconstitucionais, nos termos do art. 105, III, da CF/1988, sendo necessária a via do recurso extraordinário para tanto. 5. As matérias relacionadas aos arts. 188, I, do CPC, 16, VII, da Lei 9.656/98, 927, III, e 1.040, III, do CPC/2015, não foram objeto de análise pelo tribunal de origem, tampouco houve oposição de embargos de declaração para viabilizar o prequestionamento, incidindo os óbices das Súmulas 282 e 356 do STF. 6. O acórdão recorrido baseou-se em fundamentos autônomos de natureza constitucional e infraconstitucional não impugnados adequadamente, o que atrai a incidência da Súmula 126 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso especial. 7. O reexame do conjunto fático-probatório dos autos, especialmente quanto à disponibilidade de clínicas credenciadas e à urgência da internação, é inviável em sede de recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, assim ementado (e-STJ, fl. 1796): Direito do Consumidor. Plano de saúde. Internação psiquiátrica. Clínica particular. Reembolso nos termos do contrato. Apelação parcialmente provida. 1. É de consumo a relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de assistência à saúde e o usuário. 2. No caso vertente, quando foi proposta a ação havia interesse de agir, ante a alegada negativa da apelada de fornecer à apelante uma clínica para tratamento, tendo que buscar clínica particular. Dessa forma, o fato incontroverso entre as partes de o contrato ter sido cancelado posteriormente, aos 30.08.2022, não lhe retira o interesse, gerando a extinção do processo sem resolução do mérito, com fulcro no art. 485, VI, CPC. 3. Portanto, impõe a anulação da sentença, aplicando-se o art. 1013, § 3º., I, CPC. 4. Não é obrigada a operadora de plano de saúde a custear tratamento psiquiátrico em clínica não credenciada de escolha da segurada. 5. Primeiramente, é incontroverso que, quando houve o ingresso da ação em juízo, a apelante já se encontrava internada na clínica pretendida, pelo que não havia urgência no deferimento da tutela. Ademais, não cabe à operadora de plano de saúde custear tratamento em prestador de serviço não credenciado. 6. Ademais, demonstrada pela apelada a existência de várias clínicas credenciadas, em diversas localidades, inclusive em São Paulo, onde foi internada a apelante, nas quais essa poderia ter buscado atendimento, internação e tratamento, se desincumbiu do seu ônus probatório, na forma do art. 373, II, CPC, ao contrário do que afirma a apelante. 7. No entanto, deve a apelada indenizar a apelante até o limite de sua tabela de reembolso, conforme contrato constante dos autos. Lembrando, ainda, que entendeu o e. STJ, ao firmar a tese nº. 1.032, que, nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 8. Apelação a que se dá parcial provimento. Nas razões do recurso especial, a recorrente UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. alega que o acórdão recorrido violou o artigo 5º, inciso II, da Constituição Federal, ao não reconhecer a legalidade das cláusulas contratuais que limitam o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, conforme previsto no contrato celebrado entre as partes (fls. 597-624). A recorrente sustenta que a decisão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, ao determinar o reembolso das despesas com internação psiquiátrica em clínica não credenciada, desconsiderou a ausência de urgência ou emergência, além de violar o artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que limita o reembolso a situações excepcionais (fls. 598-602). Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida, Poliana Gorni de Souza, apresentou contrarrazões alegando a ausência de demonstração de violação de lei federal e a necessidade de reexame de provas, o que é vedado pela Súmula nº 7 do STJ (fls. 804-814). É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AOS TERMOS CONTRATUAIS. AUSÊNCIA DE AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO FUNDADA EM TEMA REPETITIVO. INVIABILIDADE DE EXAME DE NORMA CONSTITUCIONAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. FUNDAMENTOS AUTÔNOMOS NÃO IMPUGNADOS. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA., com fundamento no art. 105, III, "a", da CF/1988, contra acórdão do TJ/RJ que deu parcial provimento à apelação para anular a sentença e julgar parcialmente procedente o pedido, reconhecendo o direito da autora ao reembolso das despesas com internação psiquiátrica em clínica não credenciada, nos limites contratuais. O acórdão baseou-se na inexistência de comprovação de ausência de rede credenciada apta e na validade da cláusula contratual de coparticipação, à luz da tese firmada no Tema 1032 do STJ. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral por despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando inexistente urgência ou indisponibilidade de prestadores conveniados; (ii) verificar se o recurso especial atende aos requisitos de admissibilidade, notadamente quanto à existência de prequestionamento e à vedação de reexame de fatos e provas. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso especial não é conhecido por ausência de interposição de agravo interno contra decisão que negou seguimento ao recurso com base em entendimento firmado sob o rito dos recursos repetitivos, conforme o art. 1.030, § 2º, do CPC/2015, o que configura erro grosseiro e afasta a aplicação do princípio da fungibilidade recursal. 4. A alegada violação a dispositivos constitucionais (arts. 5º, II, e 196 da CF/1988) não pode ser examinada em sede de recurso especial, cuja competência está limitada à interpretação de normas infraconstitucionais, nos termos do art. 105, III, da CF/1988, sendo necessária a via do recurso extraordinário para tanto. 5. As matérias relacionadas aos arts. 188, I, do CPC, 16, VII, da Lei 9.656/98, 927, III, e 1.040, III, do CPC/2015, não foram objeto de análise pelo tribunal de origem, tampouco houve oposição de embargos de declaração para viabilizar o prequestionamento, incidindo os óbices das Súmulas 282 e 356 do STF. 6. O acórdão recorrido baseou-se em fundamentos autônomos de natureza constitucional e infraconstitucional não impugnados adequadamente, o que atrai a incidência da Súmula 126 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso especial. 7. O reexame do conjunto fático-probatório dos autos, especialmente quanto à disponibilidade de clínicas credenciadas e à urgência da internação, é inviável em sede de recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial não conhecido.