STJ REsp 2192321

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO NO DOMICÍLIO DO SEGURADO. DANO MORAL. REEXAME DE PROVAS. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial e Agravo em Recurso Especial iternpostos contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo a decisão de não condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de danos morais por recusa de tratamento em clínica no mesmo município do domicílio do segurado, mas determinar a cobertura das despesas tidas no tratamento realizado em clínica especializada próxima à residencia do autor. 2. Fato relevante. O segurado, portador de Transtorno do Espectro Autista, teve indicação médica para terapia com método ABA. A controvérsia envolveu a localização da clínica credenciada, sendo indicada uma clínica em município diverso, a mais de 30 km de distância da residência do autor, o que, segundo o acórdão, obsta o acesso à saúde do beneficiário. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento em clínica no mesmo município do domicílio do segurado é válida e, em caso negativo, se enseja compensação por danos morais. 4. A questão também envolve a análise da incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. III. Razões de decidir 5. O acórdão recorrido decidiu que a negativa de cobertura, embora ilícita, não configura dano moral, pois não ultrapassa o mero aborrecimento e não causa dor, vexame ou humilhação. 7. As decisões sobre a iliciturde de recusa de cobertura para o tratamento no domicílio do autor e a inexistência de dano moral foram baseadas no contrato entabulado entre as partes e nas peculiaridades fáticas do caso concreto, o que inviabiliza a análise no STJ, ante o óbice das Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. Dispositivo 8. Recurso Especial não conhecido. 9. Agravo em recurso especial não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto por P.F.P., com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal e Agravo em Recurso Especial interposto por UNIMED Leste Paulista - Cooperativa de Trabalho Médico. O acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, foi assim ementado (e-STJ, fl. 371): APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Segurado portador de Transtorno do Espectro Autista. Indicação médica para terapia com método ABA. Controvérsia sobre a localização da clínica credenciada. A cobertura do tratamento dar-se-á em rede referenciada, desde que seja exatamente idêntica à prescrição do médico assistente. Havendo clínica credenciada que realize o tratamento como prescrito pelo médico e optando a segurada pela clínica particular, o reembolso será parcial nos limites do contrato. Indicação de clínica credenciada em município diverso, a mais de 30km de distância da residência do autor. Distância da clínica indicada obsta o acesso à saúde do beneficiário e prejudica a realização do tratamento contínuo do menor, ante a dificuldade de locomoção e deslocamento, que é agravada pela deficiência e pela tenra idade do autor. Cobertura na cidade de domicílio do autor devida. Danos morais. Inocorrência. Mero dissabor, pois não há violação ao direito subjetivo do requerente. Condenação por danos morais afastada. Recurso parcialmente provido. Nas razões do recurso, a parte recorrente alegou que o acórdão recorrido violou os artigos 12, VI, da Lei nº 9.656/98, e 54, §4º do Código de Defesa do Consumidor (CDC), porquanto a recusa indevida de tratamento deve dar ensejo à compensação por danos morais. Além disso, sustenta que não incide a Súmula 7 do STJ, pois a constatação da violação à legislação infraconstitucional não depende do reexame de fatos e provas . A parte agravante, por seu turno, apontou a violação ao art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, além de divergência jurisprudencial, aduzindo que a negativa de cobertura foi legítima pois "(..) a recorrente disponibilizou profissionais aptos à realização das terapias, não assist indo ao usuário a possibilidade de buscar assistência de forma particular" (e-STJ. fl. 414). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO NO DOMICÍLIO DO SEGURADO. DANO MORAL. REEXAME DE PROVAS. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial e Agravo em Recurso Especial iternpostos contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo a decisão de não condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de danos morais por recusa de tratamento em clínica no mesmo município do domicílio do segurado, mas determinar a cobertura das despesas tidas no tratamento realizado em clínica especializada próxima à residencia do autor. 2. Fato relevante. O segurado, portador de Transtorno do Espectro Autista, teve indicação médica para terapia com método ABA. A controvérsia envolveu a localização da clínica credenciada, sendo indicada uma clínica em município diverso, a mais de 30 km de distância da residência do autor, o que, segundo o acórdão, obsta o acesso à saúde do beneficiário. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento em clínica no mesmo município do domicílio do segurado é válida e, em caso negativo, se enseja compensação por danos morais. 4. A questão também envolve a análise da incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. III. Razões de decidir 5. O acórdão recorrido decidiu que a negativa de cobertura, embora ilícita, não configura dano moral, pois não ultrapassa o mero aborrecimento e não causa dor, vexame ou humilhação. 7. As decisões sobre a iliciturde de recusa de cobertura para o tratamento no domicílio do autor e a inexistência de dano moral foram baseadas no contrato entabulado entre as partes e nas peculiaridades fáticas do caso concreto, o que inviabiliza a análise no STJ, ante o óbice das Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. Dispositivo 8. Recurso Especial não conhecido. 9. Agravo em recurso especial não conhecido.