STJ REsp 2223939

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TERAPIA PEDIASUIT. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE NÃO VERIFICADA. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO. 1. A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como Therasuit e Pediasuit. Precedentes. 2. Recurso especial im provido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por M. P. D. (M.), com fundamento no art. 105, III, alínea c, da CF, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, de relatoria do Des. CARLOS CASTILHO AGUIAR FRANÇA, assim ementado: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO PEDIASUIT. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ PROVIDO. I. Caso em Exame Recursos de apelação interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para determinar à ré o custeio do tratamento pelo método Pediasuit, confirmando a tutela antecipada. A sentença também deliberou sobre a legalidade da cobrança de coparticipação e negou indenização por danos morais. A autora busca a reforma da sentença, buscando o afastamento da coparticipação e almejando indenização por danos morais. A ré pretende o afastamento da obrigação de custeio do tratamento. II. Questão em Discussão A questão em discussão consiste: (i) na obrigatoriedade de custeio do tratamento pelo método Pediasuit; (ii) na exigibilidade da coparticipação cobrada nas mensalidades; (iii) na configuração de ato ilícito ensejador de reparação de danos. III. Razões de Decidir O método Pediasuit é considerado experimental e não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, conforme entendimento do STJ. A cobrança de coparticipação deve seguir o percentual contratualmente previsto para terapias, e não o percentual aplicado para consultas médicas. Não configurada como indevida a negativa da operadora de saúde, incabível a pretendida reparação de danos. IV. Dispositivo e Tese Recurso da autora parcialmente provido para ajustar o percentual de coparticipação. Recurso da ré provido para julgar improcedente o pedido da autora quanto ao fornecimento das terapias pelo método Pediasuit. Tese de julgamento: 1. Ante seu caráter experimental, sem comprovação da eficácia científica, o método Pediasuit não é de custeio obrigatório pelo plano de saúde. 2. A despesa de coparticipação prevista contratualmente é exigível, contudo, deve observar o percentual previsto para terapias. Legislação Citada: Lei nº 9.656/1998, art. 10, I, V, IX; CPC, art. 493. Jurisprudência Citada: STJ, ER Esp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, D Je 3/8/2022; AgInt no AR Esp n. 2.071.726/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, D Je de 20/10/2023. Nas razões do presente recurso, M. alegou a violação do art. 10 da Lei n. 9.656/98, ao sustentar que a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear integralmente o tratamento fisioterapêutico intensivo especializado pelo método Pediasuit, conforme prescrição médica fundamentada. Foram apresentadas contrarrazões. É o relatório. EMENTA CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TERAPIA PEDIASUIT. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE NÃO VERIFICADA. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO. 1. A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como Therasuit e Pediasuit. Precedentes. 2. Recurso especial im provido.