STJ REsp 2106711

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO. FIRAZYR ( ICATIBANTO). MEDICAÇÃO INJETÁVEL COM SUPERVISÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5,7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a obrigação de custear o tratamento médico indicado. A pretensão recursal busca afastar a responsabilidade contratual pelo fornecimento do medicamento prescrito pelo médico assistente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o medicamento Icatibanto, prescrito para angioedema hereditário, se enquadra como de uso domiciliar, de modo a permitir sua exclusão da cobertura contratual; e (ii) verificar se a negativa de cobertura, baseada na ausência do medicamento no rol da ANS, afronta normas contratuais e consumeristas. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ considera obrigatória a cobertura de medicamentos injetáveis que demandem assistência médica, classificando-os como de uso ambulatorial ou medicação assistida, hipótese que não se enquadra na exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. 4. A reforma do acórdão demandaria reexame de cláusulas contratuais e de provas relativas às condições específicas da paciente e à indicação médica, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7/STJ. 5. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não exaustivo, sendo possível a cobertura de tratamento não listado, quando devidamente prescrito e necessário à preservação da saúde e da vida do paciente, conforme entendimento consolidado do STJ. 6. É firme a orientação jurisprudencial de que, havendo cobertura para a doença, cabe exclusivamente ao médico assistente a escolha do tratamento e do medicamento adequado, não podendo a operadora limitar os meios terapêuticos disponíveis. 7. Estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência dominante do STJ, incide a Súmula 83/STJ, o que impede o conhecimento do recurso especial. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo assim ementado: Apelação Plano de Saúde Determinação de retorno dos autos pelo STJ para análise do pleito recursal à luz do quanto decidido pelo STJ quando do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP Pretensão de custeio de tratamento com o medicamento Icatibanto ao diagnóstico de angioedema hereditário Teses fixadas pela Corte Superior que não foram decididas pelo sistema de recursos repetitivos Ausência de vinculação Alteração da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.454/22 que estabelece parâmetros diversos aos fixados pelo STJ para o fornecimento de tratamentos não elencados no rol da ANS Tratamento pleiteado que conta com comprovação de eficácia ao diagnóstico de angioedema hereditário, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico Aprovação pela FDA, NICE, SMC e CDEC de uso do medicamento ao tratamento do diagnóstico da autora Cumprimento dos requisitos previstos no § 13, I e II, do artigo 10 da Lei nº 9.656/98 Desprovimento do recurso de apelação que é de rigor Ratificação da argumentação contida no julgamento anterior do recurso em relação às demais matérias NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (fls. 974) Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO. FIRAZYR ( ICATIBANTO). MEDICAÇÃO INJETÁVEL COM SUPERVISÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5,7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a obrigação de custear o tratamento médico indicado. A pretensão recursal busca afastar a responsabilidade contratual pelo fornecimento do medicamento prescrito pelo médico assistente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o medicamento Icatibanto, prescrito para angioedema hereditário, se enquadra como de uso domiciliar, de modo a permitir sua exclusão da cobertura contratual; e (ii) verificar se a negativa de cobertura, baseada na ausência do medicamento no rol da ANS, afronta normas contratuais e consumeristas. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ considera obrigatória a cobertura de medicamentos injetáveis que demandem assistência médica, classificando-os como de uso ambulatorial ou medicação assistida, hipótese que não se enquadra na exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. 4. A reforma do acórdão demandaria reexame de cláusulas contratuais e de provas relativas às condições específicas da paciente e à indicação médica, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7/STJ. 5. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não exaustivo, sendo possível a cobertura de tratamento não listado, quando devidamente prescrito e necessário à preservação da saúde e da vida do paciente, conforme entendimento consolidado do STJ. 6. É firme a orientação jurisprudencial de que, havendo cobertura para a doença, cabe exclusivamente ao médico assistente a escolha do tratamento e do medicamento adequado, não podendo a operadora limitar os meios terapêuticos disponíveis. 7. Estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência dominante do STJ, incide a Súmula 83/STJ, o que impede o conhecimento do recurso especial. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido.