STJ REsp 2223023

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA CUMULADA COM INDENI ZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO INTERPOSTOS NA ORIGEM PARA FIM DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 98 DO STJ. AFASTAMENTO DA MULTA APLICADA. EXAME PET CT OU PET SCAN. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Não identificado o caráter protelatório dos embargos de declaração ou o abuso da recorrente pela sua oposição, impõe-se o afastamento da multa processual, nos termos do enunciado 98 da Súmula do STJ. 2. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do exame integrante do tratamento de câncer da parte agravada (PET-SCAN), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 3. Recurso especial parcialmente provido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por ASSOCIAÇÃO DOS AUDITORES FISCAIS DO ESTADO DA PARAÍBA - AFRAFEP (AFRAFEP), com fundamento no art. 105, III, alíneas a e c, da CF, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça da Paraíba, assim ementado: APELAÇÃO. COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE PACTUADO COM ENTIDADE QUE ATUA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. I N A P L I C A B I L I D A D E D O C Ó D I G O D E D E F E S A D O C O N S U M I D O R . D E V E R D E OBSERVÂNCIA À BOA-FÉ CONTRATUAL E AO REGRAMENTO DA LEI DOS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA DO CUSTEIO DE EXAME DE PET-CT. PACIENTE ONCOLÓGICO. NECESSIDADE DE INVESTIGAÇÃO DE METÁSTASE ATESTADA POR PROFISSIONAL MÉDICO. FALTA DE PREVISÃO ESPECÍFICA EM NORMATIVO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS COM COBERTURA OBRIGATÓRIA. EXCEPCIONALIDADE. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO. DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE E DA PERTINÊNCIA DO TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. CUSTEIO DO EXAME PELO SEGURADO. REEMBOLSO DEVIDO. RECUSA DE COBERTURA INCONTROVERSA E QUE AGRAVA A SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO DA PACIENTE. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. QUANTUM INDENIZATÓRIO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO FIXADA EM PATAMAR CONDIZENTE COM AS CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS E EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTE COLEGIADO. CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. DETERMINAÇÃO DE COBERTURA DE NOVOS EXAMES QUE SEJAM PRESCRITOS AO SEGURADO. CARÁTER GENÉRICO. IMPOSSIBILIDADE. VIOLAÇÃO AO DISPOSTO NO ART. 324, DO CPC. REFORMA DA SENTENÇA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. 1. Por inteligência do enunciado da Súmula n.º 608, do Superior Tribunal de Justiça, o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos contratos de saúde celebrados com entidades de autogestão. 2. O fato de atuar na modalidade de autogestão não isenta a entidade de atender às disposições insertas na Lei dos Planos e Seguros Privados de Saúde (Lei n.º 9.656/1998), tampouco a desobrigada de observar os princípios da boa-fé contratual, equidade, lealdade e cooperação, em detrimento das práticas contratuais desleais, enganosas, desproporcionais e ilegítimas. 3. É taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, devendo, contudo, em situações excepcionais, os planos custearem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 4. A despeito da taxatividade da lista de tratamentos cobertos por planos de saúde, o Poder Judiciário, em diversas situações, pode determinar que a operadora garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela autarquia, conforme critérios técnicos e mediante demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento. 5. "A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar psicologicamente a situação e o espírito do beneficiário." (AgInt no AR Esp 1681104/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/04/2021, D Je 16/04/2021) 6. A indenização deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando que a reparação enseje enriquecimento indevido, com manifestos abusos e exageros, devendo o arbitramento operar-se com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao porte financeiro das partes, orientando-se o julgador pelos critérios de sua experiência e bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades do caso concreto. 7. "Nos termos do art. 324, do Código de Processo Civil, não é possível a formulação de pedido genérico de fornecimento de todo tipo de tratamento de saúde de que necessite o paciente." (TJPB, Processo n. 0800069-07.2020.8.15.0001, Rel. Des. Márcio Murilo da Cunha Ramos, 3ª Câmara Cível, juntado em 07/09/2021) Nas razões do presente recurso, AFRAFEP alegou a violação dos arts. 1.026 do NCPC 10 e 12 da Lei n. 9.656/98, 4º da Lei n. 9.961/2000 e 186, 188 e 927 do CC, ao sustentar (1) a inaplicabilidade da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do NCPC; e que (2) não está legal e contratualmente obrigada ao custeio do tratamento requerido. Foram apresentadas contrarrazões. É o relatório. EMENTA CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA CUMULADA COM INDENI ZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO INTERPOSTOS NA ORIGEM PARA FIM DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 98 DO STJ. AFASTAMENTO DA MULTA APLICADA. EXAME PET CT OU PET SCAN. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Não identificado o caráter protelatório dos embargos de declaração ou o abuso da recorrente pela sua oposição, impõe-se o afastamento da multa processual, nos termos do enunciado 98 da Súmula do STJ. 2. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do exame integrante do tratamento de câncer da parte agravada (PET-SCAN), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 3. Recurso especial parcialmente provido.