STJ REsp 2221480

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA CARDÍACA PELO MÉTODO TAVI. DANO MORAL DECORRENTE DE NEGATIVA INDEVIDA. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. ROL DA ANS COM NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu parcial provimento à sua apelação, mantendo a condenação ao custeio de procedimento cirúrgico (implante transcateter de válvula aórtica - TAVI) e ao pagamento de indenização por danos morais ao beneficiário falecido, diante da negativa indevida de cobertura contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível o recurso especial contra acórdão que reconheceu a obrigação da operadora de plano de saúde de custear procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente; (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais diante da negativa de cobertura contratual em situação de urgência, que resultou no falecimento do paciente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A decisão recorrida analisou adequadamente as cláusulas contratuais e as provas dos autos, reconhecendo a cobertura do procedimento cirúrgico prescrito com base na gravidade do quadro clínico do paciente e na natureza da urgência, o que impede a reavaliação da matéria em sede de recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A pretensão recursal esbarra na jurisprudência consolidada do STJ, segundo a qual as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças cobertas, mas não os procedimentos indicados para o tratamento da enfermidade coberta, especialmente quando o tratamento se mostra eficaz e necessário, como no caso do método TAVI. 5. O procedimento TAVI está incluído no Rol da ANS (RN 465/2021) com diretriz de utilização, o que afasta a alegação de sua experimentalidade ou exclusão contratual, autorizando sua cobertura diante da demonstração de urgência e da recomendação médica. 6. A jurisprudência do STJ admite a mitigação do caráter taxativo do Rol da ANS quando preenchidos os critérios definidos pelo Tribunal, entre eles a recomendação médica, a urgência da situação e a eficácia do procedimento. 7. A negativa de cobertura em contexto de urgência, que obrigou o segurado a recorrer ao Judiciário e atrasou o início do tratamento necessário à sua sobrevivência, caracteriza dano moral indenizável, conforme reiterado posicionamento do STJ. 8. O acórdão recorrido encontra-se em harmonia com a jurisprudência da Corte Superior. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de Minas Gerais assim ementado: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO URGENTE PARA IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DA ANS. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. TRANSMISSÃO AOS HERDEIROS. MANUTENÇÃO DA JUSTIÇA GRATUITA. ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA PELO IPCA E JUROS PELA TAXA SELIC. RECURSO PROVIDO EM PARTE. I. CASO EM EXAME Ação ordinária ajuizada por Willian Valle, beneficiário de plano de saúde, visando a cobertura de procedimento cirúrgico urgente para implante de válvula aórtica (TAVI), necessário à manutenção de sua vida. A operadora de saúde, ora Apelante, negou o procedimento sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS. O autor faleceu antes da realização da cirurgia. Na sentença, o juízo julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, fixando-a em R$10.000,00, e extinguiu o pedido cominatório em razão do falecimento do autor. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) preliminar de nulidade da sentença por ausência de prestação jurisdicional e por cerceamento de defesa; (ii) manutenção da condenação por danos morais, em razão da negativa de cobertura; (iii) impugnação à concessão da justiça gratuita aos herdeiros do autor; e (iv) parâmetros de correção monetária e de juros aplicáveis sobre a indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR Não há nulidade da sentença por ausência de prestação jurisdicional, pois o pedido cominatório perdeu o objeto com o falecimento do autor, e a prova pericial foi dispensada diante da superveniente impossibilidade de realização do procedimento. A negativa de cobertura pela Apelante, baseada na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva, uma vez que o rol da ANS estabelece apenas a cobertura mínima e não exclui tratamentos indicados pelo médico responsável, conforme entendimento consolidado pelo STJ (REsp 1.053.810/SP). A recusa indevida de tratamento urgente e essencial ao paciente caracteriza o dano moral indenizável. O direito à indenização por danos morais, por possuir natureza patrimonial, é transmissível aos herdeiros, conforme jurisprudência do STJ (REsp 829.789/RJ; REsp 648.191/RS). A impugnação à concessão da justiça gratuita aos herdeiros não procede, pois a Apelante não demonstrou que estes possuam recursos suficientes para arcar com as custas, sendo mantido o benefício nos termos dos artigos 98 e 99 do CPC. Para a atualização da indenização, deve ser aplicado o IPCA a partir da data da sentença e os juros pela taxa SELIC desde o evento danoso, conforme previsto na Lei 14.905/2024. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido em parte. Tese de julgamento: A negativa de cobertura para procedimento cirúrgico urgente e essencial, indicado por prescrição médica e não excluído expressamente no contrato, é abusiva e caracteriza dano moral indenizável. O direito à indenização por danos morais, por possuir natureza patrimonial, transmite-se aos herdeiros do autor. A concessão de justiça gratuita a beneficiário falecido estende-se aos seus herdeiros, salvo prova de capacidade financeira destes para arcar com as custas do processo. A atualização da indenização por danos morais deve seguir o IPCA para correção monetária a partir da data da sentença e a taxa SELIC como juros de mora desde o evento danoso, conforme a Lei 14.905/2024. Dispositivos relevantes citados: CF/88, art. 5º, LXXIV; CPC, arts. 98 e 99; CDC, arts. 4º e 51; Código Civil, art. 389, parágrafo único; Lei 14.905/2024. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 15/03/2010; STJ, REsp 829.789/RJ, Rel. Min. Castro Meira, DJ 15/09/2006; STJ, REsp 648.191/RS, Rel. Min. Jorge Scartezzini, DJ 06/12/2004. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida não se manifestou. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA CARDÍACA PELO MÉTODO TAVI. DANO MORAL DECORRENTE DE NEGATIVA INDEVIDA. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. ROL DA ANS COM NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu parcial provimento à sua apelação, mantendo a condenação ao custeio de procedimento cirúrgico (implante transcateter de válvula aórtica - TAVI) e ao pagamento de indenização por danos morais ao beneficiário falecido, diante da negativa indevida de cobertura contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível o recurso especial contra acórdão que reconheceu a obrigação da operadora de plano de saúde de custear procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente; (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais diante da negativa de cobertura contratual em situação de urgência, que resultou no falecimento do paciente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A decisão recorrida analisou adequadamente as cláusulas contratuais e as provas dos autos, reconhecendo a cobertura do procedimento cirúrgico prescrito com base na gravidade do quadro clínico do paciente e na natureza da urgência, o que impede a reavaliação da matéria em sede de recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A pretensão recursal esbarra na jurisprudência consolidada do STJ, segundo a qual as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças cobertas, mas não os procedimentos indicados para o tratamento da enfermidade coberta, especialmente quando o tratamento se mostra eficaz e necessário, como no caso do método TAVI. 5. O procedimento TAVI está incluído no Rol da ANS (RN 465/2021) com diretriz de utilização, o que afasta a alegação de sua experimentalidade ou exclusão contratual, autorizando sua cobertura diante da demonstração de urgência e da recomendação médica. 6. A jurisprudência do STJ admite a mitigação do caráter taxativo do Rol da ANS quando preenchidos os critérios definidos pelo Tribunal, entre eles a recomendação médica, a urgência da situação e a eficácia do procedimento. 7. A negativa de cobertura em contexto de urgência, que obrigou o segurado a recorrer ao Judiciário e atrasou o início do tratamento necessário à sua sobrevivência, caracteriza dano moral indenizável, conforme reiterado posicionamento do STJ. 8. O acórdão recorrido encontra-se em harmonia com a jurisprudência da Corte Superior. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso não conhecido.