STJ AREsp 2857127

CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO. RITUXIMABE. DEVER DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. DANOS MORAIS. CARACTERIZADOS. REDUÇÃO. VALOR. VEDAÇÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS E MORAIS. CARACTERIZADOS. INVERSÃO DE ENTENDIMENTO. VEDAÇÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO . 1. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2. Alterar as conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto à afronta a direito da personalidade do autor e à ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático- probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo conhecido. Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI (CASSI) contra decisão que não admitiu seu apelo nobre manejado com fundamento no art. 105, III, alínea a, da CF contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal dos Territórios, assim ementado: Plano de saúde. Rituximabe. Vasculite anca associada - poliangite m icroscópica. Rol da ANS. Exemplificativo. Custeio. Dano imaterial. Valor razoável. Honorários. Proveito econômico inserido na base de cálculo. Desprovida a apelação da ré, e provida a do patrono do autor. I. Caso em exame 1. Apelações interpostas contra sentença que condena o plano de saúde/ demandado ao custeio do medicamento rituximabe, prescrito para tratamento de vasculite ANCA associada - poliangite microscópica, além do pagamento de R$ 5.000,00 à guisa de reparação por danos imateriais. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) se a negativa de cobertura para o medicamento rituximabe, com base na ausência de previsão no rol da ANS, configura ato ilícito, considerando a eficácia comprovada do tratamento e a prescrição médica; (ii) se a recusa em custear o tratamento prescrito justifica a condenação por danos extrapatrimoniais, bem como a adequação do valor arbitrado; (iii) determinar se os honorários advocatícios devem ser calculados com base apenas no valor da condenação por danos imateriais ou se devem incluir o valor econômico do tratamento concedido. III. Razões de decidir 3. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico (Rituximabe para tratamento de vasculite ANCA associada - poliangite microscópica), sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa. Portanto, a cobertura deve ser realizada, desde que comprovada sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico. 4. É devida a reparação por danos extrapatrimoniais quando situação fática extrapolar o mero aborrecimento do cotidiano para provocar e/ou agravar o quadro de aflição e ansiedade da parte ofendida (paciente), por afetação à integridade moral e psicológica dos direitos inerentes à personalidade (Código Civil, artigos 12 e 186). 5. A estimativa dos danos extrapatrimoniais (R$ 5.000,00) observa concretamente os critérios da capacidade econômica das partes, circunstâncias factuais, extensão do dano e caráter preventivo do instituto, bem como o princípio da proibição de excesso. 6. Nos casos em que a parte vencedora obtém, além de indenização por danos extrapatrimoniais, o custeio de tratamento médico como obrigação de fazer, os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor total do pr oveito econômico, abrangendo tanto a reparação por danos extrapatrimoniais quanto o valor econômico associado ao tratamento concedido a ser quantificado na fase de cumprimento de sentença. IV. DISPOSITIVO 7. Apelação da parte ré conhecida e desprovida. Apelação do patrono da parte autora conhecida (rejeitada a preliminar de violação à dialeticidade) e provida para determinar a inclusão do valor do tratamento na base de cálculo dos honorários advocatícios (e- STJ, fls. 252/253). No presente inconformismo, CASSI alegou a violação dos arts. 10, §§ 4º e 13, da Lei n. 9.656/98, e 186 do CC, ao sustentar, em síntese, (1) a ausência de obrigatoriedade em custear o tratamento requerido; e (2) o não cabimento da condenação por danos morais, ante a inexistência da pratica do ato ilícito. Foi apresentada contrarrazões. É o relatório. EMENTA CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO. RITUXIMABE. DEVER DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. DANOS MORAIS. CARACTERIZADOS. REDUÇÃO. VALOR. VEDAÇÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS E MORAIS. CARACTERIZADOS. INVERSÃO DE ENTENDIMENTO. VEDAÇÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO . 1. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2. Alterar as conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto à afronta a direito da personalidade do autor e à ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático- probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo conhecido. Recurso especial não conhecido.