STJ REsp 2219304

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. INEXECUÇÃO CONTRATUAL. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1 Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu parcial provimento ao recurso de apelação para manter a condenação ao custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, prescrito a paciente com transtorno do desenvolvimento. A operadora alegou ausência de cobertura contratual por inexistência de previsão no rol da ANS, bem como ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão recorrido incorreu em omissão ao não enfrentar argumentos da parte, configurando ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015; (ii) estabelecer se é devida a cobertura do tratamento terapêutico (inclusive com reembolso integral das despesas) prescrito fora do rol da ANS, diante da negativa injustificada de atendimento pela operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não se verifica violação ao art. 1.022 do CPC/2015, pois o acórdão recorrido apreciou adequadamente todas as questões relevantes ao deslinde da controvérsia, com fundamentação clara e congruente. 4. Diante da ausência de indicação de prestador credenciado apto e da negativa injustificada de cobertura, configura-se inexecução contratual, sendo devido o reembolso integral das despesas médicas, conforme orientação consolidada pelo STJ. 5. O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência dominante do STJ, o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ e impede o conhecimento do recurso especial. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a" e "c", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO ESPECÍFICO DO DESENVOLVIMENTO CID 10: F82 - ACOMPANHAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. O STJ NO JULGAMENTO DOS ERESPS. N. 1.886.929/SP E N. 1.889.704/SP TENHA ENTENDIDO QUE O ROL DA ANS É EM REGRA, TAXATIVO, CONSIGNOU QUE REFERIDA TAXATIVIDADE É DESIMPORTANTE. PARA RESTRINGIR O TRATAMENTO A OPERADORA DE SAÚDE DEVE OFERECER UM OUTRO TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS, NÃO PODENDO O CONSUMIDOR FICAR SEM O TRATAMENTO. PRECEDENTE DO STJ. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA ÁREA DE SAÚDE. PROVIMENTO PARCIAL DO APELO EM CONSONÂNCIA COM PARECER. - O tratamento multidisciplinar é a recomendação mais frequente para as crianças diagnosticadas com o Transtorno Específico do Desenvolvimento, e, embora costumeiramente negado pelas operadoras de saúde, sob o argumento de que a terapia não consta do rol de procedimentos da ANS, os Tribunais têm comumente afastado o argumento e garantido o tratamento aos pacientes. - o STJ no julgamento dos EREsps. n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP tenha entendido que o rol da ANS é em regra, taxativo, consignou que referida taxatividade é desimportante (..) Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. - Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela operadora de saúde. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. - Provimento parcial do apelo, em consonância com parecer. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente suscita violação dos artigos 1.022, II, do CPC, 12, VI, da Lei n. 9.656/98, além do dissídio jurisprudencial. Contrarrazões às fls. 618-635 (e-STJ). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. INEXECUÇÃO CONTRATUAL. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1 Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu parcial provimento ao recurso de apelação para manter a condenação ao custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, prescrito a paciente com transtorno do desenvolvimento. A operadora alegou ausência de cobertura contratual por inexistência de previsão no rol da ANS, bem como ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão recorrido incorreu em omissão ao não enfrentar argumentos da parte, configurando ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015; (ii) estabelecer se é devida a cobertura do tratamento terapêutico (inclusive com reembolso integral das despesas) prescrito fora do rol da ANS, diante da negativa injustificada de atendimento pela operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não se verifica violação ao art. 1.022 do CPC/2015, pois o acórdão recorrido apreciou adequadamente todas as questões relevantes ao deslinde da controvérsia, com fundamentação clara e congruente. 4. Diante da ausência de indicação de prestador credenciado apto e da negativa injustificada de cobertura, configura-se inexecução contratual, sendo devido o reembolso integral das despesas médicas, conforme orientação consolidada pelo STJ. 5. O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência dominante do STJ, o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ e impede o conhecimento do recurso especial. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido.