STJ REsp 2218869

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. DUPILUMABE (DUPIXENT ). COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 e 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo a sentença que a condenou ao custeio do medicamento Dupilumabe (Dupixent ), prescrito para tratamento de dermatite atópica grave. A operadora sustentava não estar obrigada à cobertura do fármaco por este não constar no rol da ANS à época da prescrição. O Tribunal de origem concluiu pela abusividade da negativa de cobertura, reconhecendo a excepcionalidade do caso e a prescrição médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura contratual de medicamento não previsto no rol da ANS, quando prescrito por médico assistente e justificado por parecer técnico; (ii) estabelecer se o recurso especial pode ser conhecido diante da necessidade de reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, e da consonância do acórdão com a jurisprudência desta Corte. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não se conhece do recurso especial quando a pretensão recursal demanda reexame do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A Corte Estadual decidiu a controvérsia com base na prova dos autos, na interpretação contratual e na legislação consumerista, especialmente os arts. 47 e 51, IV, do CDC, reconhecendo a necessidade e eficácia do medicamento para o caso concreto. 5. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o medicamento Dupilumabe (Dupixent ), quando prescrito para tratamento de dermatite atópica grave e refratária, deve ser custeado pelo plano de saúde, conforme previsão da RN-ANS nº 465/2021. 6. A revisão da conclusão da instância ordinária sobre a cobertura obrigatória do medicamento demandaria reavaliação das provas e da situação clínica do paciente, o que não é admitido na via especial. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Suposta negativa de fornecimento de medicamento dupilumabe para tratamento de dermatite. Sentença de parcial procedência, para condenar a ré a autorizar o tratamento e fornecer o medicamento "Dupixent / Dupilumabe", conforme prescrição médica, de acordo com a rede credenciada ou autorizada. Apela a ré, alegando vedação contratual e legal ao fornecimento do tratamento; necessidade de se respeitar o Rol da ANS, que é taxativo; deve ser respeitada a agência reguladora. Descabimento. Cabe aos profissionais assistentes orientarem paciente sobre tratamento, e não ao plano de saúde fazer distinções quantitativas/qualificativas. Inteligência Súmula 102 desta Corte. Alteração da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.454 (21 de setembro de 2022), dispondo sobre critérios para cobertura de exames/tratamentos não incluídos no rol ANS. Procedimento indicado pelo profissional assistente. Precedentes desta Câmara. Recurso improvido. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. DUPILUMABE (DUPIXENT ). COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 e 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo a sentença que a condenou ao custeio do medicamento Dupilumabe (Dupixent ), prescrito para tratamento de dermatite atópica grave. A operadora sustentava não estar obrigada à cobertura do fármaco por este não constar no rol da ANS à época da prescrição. O Tribunal de origem concluiu pela abusividade da negativa de cobertura, reconhecendo a excepcionalidade do caso e a prescrição médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura contratual de medicamento não previsto no rol da ANS, quando prescrito por médico assistente e justificado por parecer técnico; (ii) estabelecer se o recurso especial pode ser conhecido diante da necessidade de reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, e da consonância do acórdão com a jurisprudência desta Corte. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não se conhece do recurso especial quando a pretensão recursal demanda reexame do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A Corte Estadual decidiu a controvérsia com base na prova dos autos, na interpretação contratual e na legislação consumerista, especialmente os arts. 47 e 51, IV, do CDC, reconhecendo a necessidade e eficácia do medicamento para o caso concreto. 5. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o medicamento Dupilumabe (Dupixent ), quando prescrito para tratamento de dermatite atópica grave e refratária, deve ser custeado pelo plano de saúde, conforme previsão da RN-ANS nº 465/2021. 6. A revisão da conclusão da instância ordinária sobre a cobertura obrigatória do medicamento demandaria reavaliação das provas e da situação clínica do paciente, o que não é admitido na via especial. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido.