STJ REsp 2217076

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL. TRATAMENTO DE DISFUNÇÃO ERÉTIL SECUNDÁRIA A PROSTATECTOMIA RADICAL POR CÂNCER DE PRÓSTATA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve a condenação à cobertura integral da prótese peniana inflável indicada para tratamento de disfunção erétil total decorrente de prostatectomia radical por adenocarcinoma de próstata, além da indenização por danos morais e da fixação dos honorários advocatícios sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear prótese peniana inflável, mesmo não prevista no Rol da ANS, diante de indicação médica específica e necessidade terapêutica; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais; (iii) determinar se os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O reexame da obrigação de cobertura da prótese inflável demanda análise do conjunto fático-probatório e da interpretação das cláusulas contratuais, circunstâncias que encontram óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A situação excepcional do caso concreto, evidenciada por laudo médico que aponta a prótese inflável como a única que não impede futuros tratamentos endoscópicos decorrentes do câncer de próstata, justifica a superação da taxatividade do Rol da ANS, nos termos do entendimento fixado no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 5. A negativa de cobertura, em contexto de clara indicação médica e gravidade clínica, configura conduta abusiva e enseja o dever de indenizar por danos morais, de acordo com a jurisprudência consolidada do STJ e a Súmula 341 do TJRJ. 6. O valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 10.000,00, atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não se mostrando excessivo ou irrisório. 7. A fixação dos honorários advocatícios sobre o valor da condenação, considerando apenas a verba indenizatória, está em conformidade com o art. 85, § 2º, do CPC/2015, uma vez que a obrigação de fazer não representa proveito econômico direto. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro assim ementado (e-STJ fls. 939): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOR SUBMETIDO A PROSTATECTOMIA RADICAL, A QUAL ACARRETOU DISFUNÇÃO ERÉTIL. RECUSA DE CUSTEIO DE PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL. I. Caso em exame 1. Narra o autor ter sido submetido a tratamento curativo de adenocarcinoma de próstata (prostatectomia radical), em março de 2018, e que, em razão do tratamento, desenvolveu disfunção erétil total. Aduz que o tratamento da disfunção com medicações orais e injetáveis não surtiu efeito, diante do que seu médico assistente indicou a utilização de prótese peniana inflável, todavia a parte ré negou a cobertura da prótese, sob o argumento de que não consta no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS. Requereu a condenação da ré na obrigação de fazer, consubstanciada no custeio da prótese peniana inflável, bem como a uma indenização por danos morais, em valor não inferior a R$ 15.000,00. 2. A sentença julgou procedente o pedido de obrigação de fazer, e ainda o pedido de indenização por danos morais, na quantia de R$ 10.000,00, condenando a parte ré em custas e honorários advocatícios de 10% sobre o proveito econômico. II. Questão em discussão 3. Recorre a parte ré, cingindo-se a controvérsia a definir se a operadora do plano de saúde encontrava-se obrigada a custear a prótese peniana inflável ou somente a semirrígida, e, em caso positivo, se a negativa enseja danos morais, e em que valor. Cabe ainda analisar se os honorários advocatícios devem ser arbitrados sobre o valor da condenação. III. Razões de decidir 4. O STJ firmou entendimento de que os planos de saúde não são obrigados a custear procedimentos que não se encontram no Rol de Coberturas obrigatórias editado pela ANS (ER Esp 188692 e ER Esp 1889704; Rel. Min: Luis Felipe Salomão - Sessão de julgamento 08/06/2022). 5. Na hipótese que se apresenta, o laudo médico acostado aos autos é claro em informar que, entre outros fatores que recomendam o uso da prótese inflável ao invés da semirrígida, ".. com o diagnóstico de carcinoma de próstata, é bem possível ter que vir a ser submetido a tratamentos complementares por via endoscópica no futuro, e este tipo de prótese, inflável, é a única que não impede a utilização da via trans-uretral para sua realização." 6. Dessa forma, presente situação excepcional capaz de afastar a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias da ANS, com base na tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 188692 e EREsp 1889704 e no disposto nos parágrafos 12 e 13 ao Artigo da 10º da Lei 9.656/98. 7. Além disso, esse Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de considerar "abusiva a recusa pelo plano de saúde, ressalvadas hipóteses de procedimentos eminentemente estéticos, ao fornecimento de próteses penianas e mamárias imprescindíveis ao efetivo sucesso do tratamento médico coberto." (Súmula n. 341 TJRJ). 8. Danos morais configurados. 9. Verba indenizatória na quantia de R$5.000,00 adequadamente arbitrada, à luz dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 10. No que tange aos honorários advocatícios, estes devem ser arbitrados sobre o valor da condenação (indenização por danos morais), na forma do art. 85, § 2º, do CPC, uma vez que o pedido de obrigação de fazer não corresponde a proveito econômico, já que o autor não terá acrescido a seu patrimônio qualquer valor. IV. Dispositivo 11. Recurso parcialmente provido. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art.1042, §3º do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado (e-STJ fls.1033-1059). O recurso especial foi admitido pelo Tribunal de origem (e-STJ fls.1061-1083). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL. TRATAMENTO DE DISFUNÇÃO ERÉTIL SECUNDÁRIA A PROSTATECTOMIA RADICAL POR CÂNCER DE PRÓSTATA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve a condenação à cobertura integral da prótese peniana inflável indicada para tratamento de disfunção erétil total decorrente de prostatectomia radical por adenocarcinoma de próstata, além da indenização por danos morais e da fixação dos honorários advocatícios sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear prótese peniana inflável, mesmo não prevista no Rol da ANS, diante de indicação médica específica e necessidade terapêutica; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais; (iii) determinar se os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O reexame da obrigação de cobertura da prótese inflável demanda análise do conjunto fático-probatório e da interpretação das cláusulas contratuais, circunstâncias que encontram óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A situação excepcional do caso concreto, evidenciada por laudo médico que aponta a prótese inflável como a única que não impede futuros tratamentos endoscópicos decorrentes do câncer de próstata, justifica a superação da taxatividade do Rol da ANS, nos termos do entendimento fixado no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 5. A negativa de cobertura, em contexto de clara indicação médica e gravidade clínica, configura conduta abusiva e enseja o dever de indenizar por danos morais, de acordo com a jurisprudência consolidada do STJ e a Súmula 341 do TJRJ. 6. O valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 10.000,00, atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não se mostrando excessivo ou irrisório. 7. A fixação dos honorários advocatícios sobre o valor da condenação, considerando apenas a verba indenizatória, está em conformidade com o art. 85, § 2º, do CPC/2015, uma vez que a obrigação de fazer não representa proveito econômico direto. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido.