STJ REsp 2218379

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL PARA USO EM HOME CARE. PACIENTE COM TROMBOEMBOLISMO. CUSTEIO. MEDICAÇÃO ASSISTIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve sentença de procedência de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais. A autora, paciente em regime de home care após internação em UTI por quadro de sepse e polineuropatia, teve negado o custeio de medicamento injetável (Clexane 40mg SC) prescrito por médica intensivista para profilaxia de tromboembolismo venoso. A sentença determinou a cobertura do tratamento e fixou indenização por danos morais em R$ 3.000,00, além do reembolso de R$ 268,09 por danos materiais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de medicamento injetável prescrito para administração em regime de home care; e (ii) estabelecer se o acórdão recorrido violou jurisprudência consolidada do STJ ao reconhecer o dever de custeio da medicação e condenar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso especial não é conhecido, pois o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, incidindo o óbice da Súmula 83/STJ. 4. A Corte de origem reconhece que, embora seja lícita a exclusão de medicamentos para uso domiciliar dos contratos de plano de saúde, há exceção quando se tratar de medicação assistida, como na hipótese de medicamento injetável que requer aplicação sob supervisão de profissional habilitado. 5. A jurisprudência do STJ distingue medicamentos de uso exclusivamente domiciliar - autoadministrados e adquiridos em farmácia - daqueles que exigem aplicação técnica ou continuidade de tratamento hospitalar, os quais se enquadram na cobertura obrigatória, especialmente no regime de home care. 6. Por ser o medicamento Clexane de aplicação subcutânea e necessário ao sucesso do tratamento contínuo da paciente em regime de internação domiciliar, sua exclusão pelo plano configura conduta abusiva. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba assim ementado: PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. MATÉRIA EXCLUSIVAMENTE DE DIREITO. PROVAS SUFICIENTES PARA A ANÁLISE DA CELEUMA. REJEIÇÃO DA PREFACIAL. " ( ) 2. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o Tribunal de origem entender adequadamente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção probatória, por se tratar de matéria eminentemente de direito ou de fato já provado documentalmente. Precedentes.( ) (AgInt no AREsp 556.695/SC, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 16/12/2021). APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO MINISTRADO EM "HOME CARE". CLEXANE. PORTADORA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO. PROCEDIMENTO NEGADO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS NA ESPÉCIE. DANOS MATERIAIS. COMPROVAÇÃO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO. MANUTENÇÃO DO DECISUM. DESPROVIMENTO DO RECURSO. - O contrato de seguro cuida do amparo à saúde de quem o pactua, na medida em que fornece, ao segurado, os meios concretos e imprescindíveis existentes no ambiente médico-hospitalar para tratá-lo e, muitas vezes, curá-lo. - O medicamento CLEXANE possui registro na ANVISA, nº. 113000276, denotando que não se trata de fármaco experimental, cuja eficácia seja duvidosa, mas sim, comumente indicado para o tratamento de tromboembolismo venoso, como é o caso da Autora. - Em relação à controvérsia se é legítima a pretensão da parte Autora de ser ressarcida pelos danos morais experimentados, ante a negativa indevida no tratamento pleiteado, em momento extremamente delicado, entendo ser devido. - Quanto ao valor da indenização, tem-se que a sanção pecuniária deve estar informada dos princípios que a regem e que visam à prevenção e à repressão, primando sempre pelo equilíbrio, de forma que não seja tão baixa ao ponto de gerar a sensação de impunidade, nem tão elevada ao ponto de caracterizar o enriquecimento da parte afetada, devendo ser mantido o valor arbitrado na Sentença em R$ 3.000,00 (três mil reais). Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida manifestou-se pelo não conhecimento ou desprovimento da insurgência. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL PARA USO EM HOME CARE. PACIENTE COM TROMBOEMBOLISMO. CUSTEIO. MEDICAÇÃO ASSISTIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve sentença de procedência de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais. A autora, paciente em regime de home care após internação em UTI por quadro de sepse e polineuropatia, teve negado o custeio de medicamento injetável (Clexane 40mg SC) prescrito por médica intensivista para profilaxia de tromboembolismo venoso. A sentença determinou a cobertura do tratamento e fixou indenização por danos morais em R$ 3.000,00, além do reembolso de R$ 268,09 por danos materiais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de medicamento injetável prescrito para administração em regime de home care; e (ii) estabelecer se o acórdão recorrido violou jurisprudência consolidada do STJ ao reconhecer o dever de custeio da medicação e condenar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso especial não é conhecido, pois o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, incidindo o óbice da Súmula 83/STJ. 4. A Corte de origem reconhece que, embora seja lícita a exclusão de medicamentos para uso domiciliar dos contratos de plano de saúde, há exceção quando se tratar de medicação assistida, como na hipótese de medicamento injetável que requer aplicação sob supervisão de profissional habilitado. 5. A jurisprudência do STJ distingue medicamentos de uso exclusivamente domiciliar - autoadministrados e adquiridos em farmácia - daqueles que exigem aplicação técnica ou continuidade de tratamento hospitalar, os quais se enquadram na cobertura obrigatória, especialmente no regime de home care. 6. Por ser o medicamento Clexane de aplicação subcutânea e necessário ao sucesso do tratamento contínuo da paciente em regime de internação domiciliar, sua exclusão pelo plano configura conduta abusiva. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido.