STJ REsp 2218047

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que condenou operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento Mavenclad (Cladribina 10 mg) para tratamento de esclerose múltipla, mesmo não constando no rol da ANS, e ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento prescrito, mesmo não constando no rol da ANS, e se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais. III. Razões de decidir 3. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, que considera abusiva a recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente. 4. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS é inadequada, especialmente diante da prescrição médica e da gravidade do quadro clínico. 5. A recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, causando abalo emocional ao segurado, caracteriza dano moral. IV. Dispositivo 6. Recurso não provido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto por Unimed Campinas - Cooperativa de Trabalho Médico contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado (e-STJ fls.629-630): EMENTA: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE. PARCIAL PROVIMENTO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente a pretensão inicial de fornecimento do medicamento MAVENCLAD (Cladribina 10 mg) para tratamento de esclerose múltipla, condenando a autora ao pagamento das custas e honorários. A autora recorre, alegando que o rol da ANS é exemplificativo e que a negativa de cobertura é abusiva, requerendo o fornecimento do medicamento e indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em (i) a obrigatoriedade da operadora de saúde em fornecer o medicamento prescrito, mesmo não constando no rol da ANS, e (ii) a fixação de danos morais em razão da negativa de cobertura. III. Razões de decidir 3. A negativa de cobertura baseada na ausência do medicamento no rol da ANS é inadequada, especialmente diante da prescrição médica e da gravidade do quadro clínico da autora. O rol é exemplificativo e a cobertura deve ser autorizada quando há comprovação científica da eficácia. 4. A jurisprudência e a legislação vigente reforçam que a operadora não pode interferir na prescrição médica, devendo fornecer o medicamento registrado na ANVISA. A negativa viola o Código de Defesa do Consumidor e os princípios da boa-fé e da dignidade humana. 5. Os danos morais são devidos, porém em valor inferior ao pleiteado pela autora, sob pena de enriquecimento ilícito. IV. Dispositivo e tese 6. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 7. Tese de julgamento: "1. O rol da ANS é exemplificativo e não impede a cobertura de medicamentos prescritos. 2. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência no rol é abusiva. 3. Os danos morais devem ser fixados com razoabilidade." Legislação Citada: Lei nº 9.656/98, art. 10, incisos I, II, VI, § 13; Código de Defesa do Consumidor, arts. 47, 51; CPC, art. 85, § 2º. Jurisprudência Citada: TJSP, Apelação Cível 1090545-27.2022.8.26.0100, Rel. Maria Salete Corrêa Dias, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 08/02/2024; TJSP, Apelação Cível 1009933-78.2022.8.26.0302, Rel. Hertha Helena de Oliveira, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 23/07/2024; TJSP, Apelação Cível 1006336-78.2023.8.26.0266, Rel. Correia Pati o, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 01.10.2024. STJ, R Esp nº 1.712.163/SP, 2ª Seção, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 08/11/2018. AgInt no R Esp 1849785/PR, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 08.06.2021. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado (e-STJ fls. 676-700). O recurso especial foi admitido pelo Tribunal de origem pelo Presidente Da Seção De Direito Privado, Heraldo de Oliveira Silva (e-STJ fls. 701-702). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que condenou operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento Mavenclad (Cladribina 10 mg) para tratamento de esclerose múltipla, mesmo não constando no rol da ANS, e ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento prescrito, mesmo não constando no rol da ANS, e se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais. III. Razões de decidir 3. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, que considera abusiva a recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente. 4. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS é inadequada, especialmente diante da prescrição médica e da gravidade do quadro clínico. 5. A recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, causando abalo emocional ao segurado, caracteriza dano moral. IV. Dispositivo 6. Recurso não provido.