STJ REsp 2192659

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL PELA TÉCNICA ROBÓTICA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por beneficiário de plano de saúde (Júlio Pedro Kempfer) contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que, em ação de cobrança e indenizatória, reformou a sentença para afastar a obrigação da operadora de reembolsar integralmente os custos com a realização de prostatectomia radical por técnica robótica, ao reconhecer a exclusão expressa desse procedimento no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. . A questão em discussão consiste em definir se é devida a cobertura, por plano de saúde, de procedimento cirúrgico (prostatectomia radical robótica) prescrito para o tratamento de câncer de próstata, ainda que tal técnica específica não conste do rol da ANS ou esteja nele expressamente excluída. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça determina que os planos de saúde devem custear exames, medicamentos e procedimentos necessários ao tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, quando comprovada a indicação médica para a técnica empregada. 4. A negativa de cobertura de procedimento indicado para tratamento oncológico configura conduta abusiva, especialmente quando há expressa recomendação médica fundamentada na eficácia e nos benefícios clínicos da técnica adotada. 5. A existência de técnicas alternativas previstas no rol da ANS não afasta a obrigação de custeio quando demonstrada, nos autos, a superioridade clínica e os benefícios ao paciente advindos da técnica prescrita, como ocorreu com a cirurgia robótica na hipótese dos autos. 6. A jurisprudência do STJ orienta que a operadora de plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tipo de tratamento prescrito para enfermidade coberta contratualmente. IV. DISPOSITIVO 7. Rec urso especial provido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por JULIO PEDRO KEMPFER, com base no art. 105, III, a, da Constituição Federal, desafiando acórdão pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, o qual restou assim ementado (e-STJ fl. 771): APELAÇÕES CÍVEIS. SEGUROS. AÇÃO DE COBRANÇA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL. TÉCNICA ROBÓTICA. AUSÊNCIA DE COBERTURA. 1) Em se tratando de procedimento realizado por robótica, não se está diante de mera ausência de previsão no rol da ANS, mas sim de expressa exclusão. 2) Não se trata, portanto, de opção do plano ou daqueles casos comumente trazidos ao Judiciário de que simplesmente não há previsão do procedimento justamente em razão da listagem não ser exaustiva. Em tais hipóteses, mostra-se possível a extensão da cobertura àqueles tratamentos não nominados, mas que servem para a cura da moléstia ou redução dos seus sintomas, desde que amparados por evidência científica. 3) Para os procedimentos expressamente elencados no art. 12 da Resolução 465/2021, não é possível a ampliação do rol, sob pena de ir de encontro a entendimento técnico deliberado pela agência reguladora. 4) Ausência de prova de que a realização do procedimento pelas técnicas tradicionais, cobertas pelo plano, seja menos eficaz no tratamento e cura da doença que acomete o autor. 5) Sentença reformada. Sucumbência invertida. PROVIDO O APELO DO RÉU E JULGADA PREJUDICADA A APELAÇÃO DO AUTOR. Opostos embargos de declaração, estes foram rejeitados pelo Tribunal de origem conforme a seguinte ementa : EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÕES CÍVEIS. SEGUROS. AÇÃO DE COBRANÇA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL. TÉCNICA ROBÓTICA. INDEVIDA A COBERTURA. AUSÊNCIA DE OBSCURIDADE, CONTRADIÇÃO, OMISSÃO OU ERRO MATERIAL. VIA RECURSAL EM QUE É VEDADA A REDISCUSSÃO DE QUESTÕES JÁ RESOLVIDAS. 1) Nos termos do art. 1.022 do CPC, são cabíveis os aclaratórios contra qualquer decisão judicial, para o fim de esclarecer obscuridade, eliminar contradição ou para suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento, bem como para corrigir erro material. 2) Nesta modalidade recursal, é vedada a rediscussão de matéria já resolvida, não se constituindo na via adequada para acolher o mero inconformismo da parte. 3) Ausente qualquer vício a suprir, impõe-se o desacolhimento dos Embargos de Declaração. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO DESACOLHIDOS. Júlio Pedro Kempfer interpôs Recurso Especial, alegando ofensa à lei federal e à jurisprudência, especialmente quanto ao reconhecimento de ilegalidade pela negativa de cobertura da prostatectomia radical pela técnica robótica. O recurso foi admitido pela Desembargadora Lusmary Fatima Turelly da Silva, que considerou atendidos os requisitos de prequestionamento e a indicação precisa da legislação violada, determinando a remessa dos autos ao Superior Tribunal de Justiça (fls. 894). A parte recorrente argumenta que a decisão recorrida negou plena aplicabilidade aos artigos 10, §§ 12 e 13 da Lei 9.565/98, alterado pela Lei nº 14.454/2022, e ao artigo 12 da Lei nº 14.454/2022, ao não reconhecer a obrigatoriedade de cobertura do procedimento indicado. Além disso, aponta dissídio jurisprudencial, apresentando decisões de outros tribunais que interpretaram de forma diversa a legislação aplicável em casos análogos, reforçando a necessidade de reforma do acórdão recorrido para garantir o ressarcimento dos gastos médico-hospitalares (fls. 807-822). Intimada nos termos do art. 1.021, § 2º, do Código de Processo Civil, a Bradesco Saúde S/A afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado, defendendo a manutenção do acórdão recorrido (fls. 864-891). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL PELA TÉCNICA ROBÓTICA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por beneficiário de plano de saúde (Júlio Pedro Kempfer) contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que, em ação de cobrança e indenizatória, reformou a sentença para afastar a obrigação da operadora de reembolsar integralmente os custos com a realização de prostatectomia radical por técnica robótica, ao reconhecer a exclusão expressa desse procedimento no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. . A questão em discussão consiste em definir se é devida a cobertura, por plano de saúde, de procedimento cirúrgico (prostatectomia radical robótica) prescrito para o tratamento de câncer de próstata, ainda que tal técnica específica não conste do rol da ANS ou esteja nele expressamente excluída. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça determina que os planos de saúde devem custear exames, medicamentos e procedimentos necessários ao tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, quando comprovada a indicação médica para a técnica empregada. 4. A negativa de cobertura de procedimento indicado para tratamento oncológico configura conduta abusiva, especialmente quando há expressa recomendação médica fundamentada na eficácia e nos benefícios clínicos da técnica adotada. 5. A existência de técnicas alternativas previstas no rol da ANS não afasta a obrigação de custeio quando demonstrada, nos autos, a superioridade clínica e os benefícios ao paciente advindos da técnica prescrita, como ocorreu com a cirurgia robótica na hipótese dos autos. 6. A jurisprudência do STJ orienta que a operadora de plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tipo de tratamento prescrito para enfermidade coberta contratualmente. IV. DISPOSITIVO 7. Rec urso especial provido.