STJ REsp 2205287

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NEUROLOGISTA. CLADRIBINA (MAVENCLAD ). ESCLEROSE MÚLTIPLA ALTAMENTE ATIVA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve a sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, a qual determinou o fornecimento do medicamento CLADRIBINA (Mavenclad ) à autora, diagnosticada com esclerose múltipla remitente recorrente em forma altamente ativa. A pretensão recursal consistiu em afastar a responsabilidade da operadora quanto ao custeio do medicamento, a argumento de ausência de previsão no rol da ANS e de uso domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento não previsto no rol da ANS, mas prescrito por médico especialista para tratamento de doença grave; (ii) verificar se o exame do pedido recursal demandaria reanálise do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, atraindo a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Corte estadual afirma que a recusa de cobertura, fundamentada na ausência de previsão do medicamento no rol da ANS, é indevida diante da expressa e fundamentada indicação médica e da essencialidade do tratamento à saúde da paciente. 4. A decisão impugnada alinha-se ao entendimento pacificado do STJ de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo restringir o acesso a tratamentos médicos prescritos como necessários por profissional habilitado. 5. A reavaliação do julgado demandaria incursão sobre fatos e provas, inclusive cláusulas contratuais e exames médicos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. A jurisprudência da Corte reconhece como abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de tratamento domiciliar ou medicamentoso essencial à preservação da saúde ou da vida do segurado. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo assim ementado: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECLAMO DE AMBAS AS PARTES. RECLAMO DA OPERADORA REQUERIDA. ILEGITIMIDADE PASSIVA. TESE RECHAÇADA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE A ADMINISTRADORA DO BENEFÍCIO E A PRESTADORA DO SERVIÇO DE SAÚDE. TEORIA DA ASSERÇÃO. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO CLADRIBINA (MAVENCLAD). AUTORA PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE RECORRENTE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. INSUBSISTÊNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO DO FÁRMACO QUE COMPETE AO PROFISSIONAL MÉDICO. NECESSIDADE DO INSUMO EVIDENCIADA. INCIDÊNCIA DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA, NOS TERMOS DA SÚMULA N. 608 DO STJ. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DE MODO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. EXEGESE DO ART. 47 DO CDC. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. APELO DA AUTORA. ALMEJADO O FORNECIMENTO DA SHINGRIX (VACINA HERPES ZOSTER RECOMBINANTE). SEM RAZÃO. RECEITUÁRIO MÉDICO QUE POR SI SÓ NÃO COMPROVA A IMPRESCINDIBILIDADE DA SUA ADMINISTRAÇÃO PARA O CASO CLÍNICO DA AUTORA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS INSTITUÍDOS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NEUROLOGISTA. CLADRIBINA (MAVENCLAD ). ESCLEROSE MÚLTIPLA ALTAMENTE ATIVA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve a sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, a qual determinou o fornecimento do medicamento CLADRIBINA (Mavenclad ) à autora, diagnosticada com esclerose múltipla remitente recorrente em forma altamente ativa. A pretensão recursal consistiu em afastar a responsabilidade da operadora quanto ao custeio do medicamento, a argumento de ausência de previsão no rol da ANS e de uso domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento não previsto no rol da ANS, mas prescrito por médico especialista para tratamento de doença grave; (ii) verificar se o exame do pedido recursal demandaria reanálise do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, atraindo a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Corte estadual afirma que a recusa de cobertura, fundamentada na ausência de previsão do medicamento no rol da ANS, é indevida diante da expressa e fundamentada indicação médica e da essencialidade do tratamento à saúde da paciente. 4. A decisão impugnada alinha-se ao entendimento pacificado do STJ de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo restringir o acesso a tratamentos médicos prescritos como necessários por profissional habilitado. 5. A reavaliação do julgado demandaria incursão sobre fatos e provas, inclusive cláusulas contratuais e exames médicos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. A jurisprudência da Corte reconhece como abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de tratamento domiciliar ou medicamentoso essencial à preservação da saúde ou da vida do segurado. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido.