STJ REsp 2217150

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DEVER DE CUSTEIO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. A Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) firmou o entendimento no sentido de que o rol de cobertura de doenças previsto na ANS não é exemplificativo, somente podendo ser relativizado em hipóteses excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade. Na presente hipótese, a Corte de origem, com base nos elementos fáticos dos autos, concluiu, de forma expressa e embasada em critérios técnicos, pela existência de excepcional necessidade de cobertura. Aplicação da Súmula nº 7 do STJ. 2. Recurso especial não provido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED REGIONAL DA BAIXA MOGIANA - COPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED), com fundamento no art. 105, III, alínea a, da CF, contra acórdão proferido pelo TJSP, de relatoria do Des. JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS, assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c. c. pedido de indenização por danos morais. Reapreciação determinada pelo C. Superior Tribunal de Justiça. Negativa de cobertura de cirurgia de implante de prótese valvar aórtica transcateter (TAVI). Rol da ANS que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Expressa indicação médica. Lista de procedimentos da agência serve apenas como referência para as operadoras de plano de saúde. Idade do paciente inferior à fixada na DUT que, por si só, não afasta a obrigatoriedade do fornecimento. Indicação médica que também possui escopo em critérios técnicos e nas peculiaridades do quadro clínico do paciente, não devendo ser limitada com base em mero critério etário. Situação de exceção ao Rol da ANS, nos termos da Lei 14.545/22. Procedimento, ademais, que foi posteriormente incluído ao Rol de procedimentos pela RN 465/2021. Dever de cobertura evidenciado. Recurso adesivo. Dano moral. Inocorrência. Discussão da legalidade de cláusula contratual que, in casu, não foi capaz de gerar o abalo moral a ensejar a indenização. Condenação inalterada. Acórdão mantido como lançado. Recursos improvidos. Nas razões do presente recurso, UNIMED alegou a violação aos arts. 10 e 13 da Lei nº 9.656/98 e 6º, 14, 51 e 54 do CDC, ao sustentar que não está legal e contratualmente obrigada ao custeio do procedimento de implante de prótese valvar aórtica transcateter (TAVI) por não constar no rol da ANS e não ter atendido, no caso concreto, os requisitos das Diretrizes de Utilização. É o relatório. EMENTA CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DEVER DE CUSTEIO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. A Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) firmou o entendimento no sentido de que o rol de cobertura de doenças previsto na ANS não é exemplificativo, somente podendo ser relativizado em hipóteses excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade. Na presente hipótese, a Corte de origem, com base nos elementos fáticos dos autos, concluiu, de forma expressa e embasada em critérios técnicos, pela existência de excepcional necessidade de cobertura. Aplicação da Súmula nº 7 do STJ. 2. Recurso especial não provido.