STJ REsp 2119050

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. EXCLUSÃO DE ACOMPANHAMENTO ESCOLAR E DOMICILIAR. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve a sentença de procedência parcial para condenar o plano de saúde ao custeio de terapias multidisciplinares destinadas a paciente portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura para tratamentos médicos essenciais, mas afastando a obrigação de custeio de terapias de natureza pedagógica, como psicopedagogia, natação e acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde pode ser obrigado a custear terapias não diretamente relacionadas à saúde, como psicopedagogia, natação e acompanhamento terapêutico escolar, prescritas a paciente com TEA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Tribunal de origem reconheceu a obrigação do plano de saúde em custear as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento do TEA, limitando, contudo, tal obrigação aos procedimentos de natureza médica, afastando a cobertura de terapias de cunho pedagógico, por extrapolarem o objeto contratual. 4. A análise da pretensão recursal demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, especialmente quanto à avaliação da natureza dos tratamentos requeridos e das cláusulas contratuais pertinentes, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 5. A jurisprudência consolidada no STJ afasta a obrigatoriedade de cobertura por planos de saúde para terapias desenvolvidas em ambiente escolar ou domiciliar, bem como para aquelas realizadas por profissionais da área pedagógica, quando ausente expressa previsão contratual (AgInt no REsp n. 2.144.824/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 13/12/2024; AREsp 2.833.886/BA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025). 6. Incide, no caso, a Súmula 83 do STJ, dada a consonância da decisão recorrida com a orientação jurisprudencial da Corte sobre a matéria. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por L C G D, representado por sua genitora, com base no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, desafiando acórdão assim ementado (fls. 1118-1135): APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA). SENTENÇA QUE CONDENOU O PLANO DE SAÚDE A REALIZAÇÃO ILIMITADA DO TRATAMENTO DE APENAS 3 TERAPIAS: PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL, CONTUDO, NEGOU O REEMBOLSO DAS DESPESAS DO TRATAMENTO E A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PACIENTE PORTADOR TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO POR MEDICO ESPECIALISTA: PSICOTERAPIA (MÉTODO ABA - 20 HORAS SEMANAIS), FONOAUDIOLOGIA (MÉTODO PROMPT - 04 HORAS SEMANAIS), TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL (02 HORAS SEMANAIS), FISIOTERAPIA (02 HORAS SEMANAIS), PSICOPEDAGOGIA/PEDAGOGIA (02 HORAS SEMANAIS), NATAÇÃO (02 H O R A S S E M A N A I S ) E ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO N A E S C O L A , P O R T E M P O INDETERMINADO. FLS. 57. - INSURGÊNCIA DA CONSUMIDORA PLEITEANDO A CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DANOS MORAIS E ARCAR COM O REEMBOLSO, BEM COMO, REQUER A INCLUSÃO NO TRATAMENTO FISIOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA/PEDAGOGIA, NATAÇÃO E ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO NA ESCOLA - IMPOSSIBILIDADE - NÃO PREVISÃO CONTRATUAL - CONFORME RESOLUÇÃO 469/2021 DA ANS E A MAIS RECENTE 539/2022, OBRIGA OS PLANOS DE SAÚDE A COBERTURA DOS SEGUINTES TRATAMENTOS: FONOAUDIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL E PSICÓLOGO. - ANALISANDO OS AUTOS, EMCOGNIÇÃO EXAURIENTE, OBSERVO Q U E O T R A T A M E N T O D E PSICOPEDAGOGIA/PEDAGOGIA, NATAÇÃO E ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO ESCOLAR ULTRAPASSA A ÁREA MÉDICA E ADENTRA NA PEDAGÓGICA. NESTA SENDA REVOGO PARCIALMENTE A TUTELA ANTECIPADA, MANTENDO SOMENTE A PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL E FISIOTERAPIA, DEVENDO SURTIR OS EFEITOS DA REVOGAÇÃO A PARTIR DA PUBLICAÇÃO DO ACÓRDÃO. - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PARECER DA DOUTA PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA PELA PARCIAL PROVIMENTO. REFORMA DA SENTENÇA PARA CONDENAR PLANO DE SAÚDE AO REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS COM O TRATAMENTO NEGADO PELO PLANO, BEM COMO, A INCLUSÃO DA FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO DO PACIENTE. - TENDO EM VISTA QUE HOUVE SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA, CONDENO AMBAS AS PARTES AO PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS, NO PERCENTUAL DE 50% (CINQUENTA POR CENTO) PARA CADA PARTE, E CONDENO AINDA AS PARTES AO PAGAMENTO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS EM FAVOR DO ADVOGADO EX ADVERSA, QUE ARBITRO EM 10% (DEZ POR CENTO) DO VALOR DA CAUSA, FICANDO SUSPENSA A EXIGIBILIDADE DAS REFERIDAS VERBAS EM RELAÇÃO A PARTE CONSUMIDORA EM RAZÃO DE SER BENEFICIÁRIA DA JUSTIÇA GRATUITA. - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. L C G D. interpôs Recurso Especial, alegando ofensa à lei federal e à jurisprudência. A controvérsia central residiu na cobertura das terapias prescritas pelo médico especialista, incluindo psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicopedagogia/pedagogia, natação e acompanhamento terapêutico na escola. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. EXCLUSÃO DE ACOMPANHAMENTO ESCOLAR E DOMICILIAR. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve a sentença de procedência parcial para condenar o plano de saúde ao custeio de terapias multidisciplinares destinadas a paciente portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura para tratamentos médicos essenciais, mas afastando a obrigação de custeio de terapias de natureza pedagógica, como psicopedagogia, natação e acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde pode ser obrigado a custear terapias não diretamente relacionadas à saúde, como psicopedagogia, natação e acompanhamento terapêutico escolar, prescritas a paciente com TEA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Tribunal de origem reconheceu a obrigação do plano de saúde em custear as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento do TEA, limitando, contudo, tal obrigação aos procedimentos de natureza médica, afastando a cobertura de terapias de cunho pedagógico, por extrapolarem o objeto contratual. 4. A análise da pretensão recursal demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, especialmente quanto à avaliação da natureza dos tratamentos requeridos e das cláusulas contratuais pertinentes, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 5. A jurisprudência consolidada no STJ afasta a obrigatoriedade de cobertura por planos de saúde para terapias desenvolvidas em ambiente escolar ou domiciliar, bem como para aquelas realizadas por profissionais da área pedagógica, quando ausente expressa previsão contratual (AgInt no REsp n. 2.144.824/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 13/12/2024; AREsp 2.833.886/BA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025). 6. Incide, no caso, a Súmula 83 do STJ, dada a consonância da decisão recorrida com a orientação jurisprudencial da Corte sobre a matéria. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso especial não conhecido.