STJ REsp 2200985

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NEUROLOGISTA. CLADRIBINA (MAVENCLAD ). ESCLEROSE MÚLTIPLA. FÁRMACO QUE INTEGRA O TRATAMENTO. ROL DA ANS. ESSENCIALIDADE. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que reformou a sentença de improcedência em ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento CLADRIBINA (Mavenclad ) à autora, diagnosticada com esclerose múltipla remitente recorrente em forma altamente ativa. A pretensão recursal consiste em afastar a responsabilidade da operadora quanto ao custeio do medicamento, a argumento de ausência de previsão no rol da ANS e de uso domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento não previsto no rol da ANS, mas prescrito por médico especialista para tratamento de doença grave; (ii) verificar se o exame do pedido recursal demandaria reanálise do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, atraindo a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Corte estadual afirma que a recusa de cobertura, fundamentada na ausência de previsão do medicamento no rol da ANS, é indevida diante da expressa e fundamentada indicação médica e da essencialidade do tratamento à saúde da paciente. 4. A decisão impugnada alinha-se ao entendimento pacificado do STJ de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo restringir o acesso a tratamentos médicos prescritos como necessários por profissional habilitado. 5. A reavaliação do julgado demandaria incursão sobre fatos e provas, inclusive cláusulas contratuais e exames médicos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. A jurisprudência da Corte reconhece como abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de tratamento domiciliar ou medicamentoso essencial à preservação da saúde ou da vida do segurado. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo assim ementado: PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de medicamento - Improcedência do pedido - Inconformismo da autora - Acolhimento - Autora portadora de esclerose múltipla - Negativa fundamentada na ausência de previsão no contrato e no rol de obrigatoriedade da ANS e no fato de o medicamento "MAVENCLAD (Cladribina)" ser de uso domiciliar - Abusividade - Aplicação da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça e dos princípios constitucionais do direito à vida e à saúde e da dignidade da pessoa humana - Ré que não comprovou a existência de outros tratamentos eficazes, efetivos e seguros já incorporados ao referido rol, situação que autoriza de forma excepcional a cobertura - Entendimento firmado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, nos EResp n. 1.886.929 e nos EResp n. 1.889.704 - Incidência da Lei n. 14.454/2022 - Sentença reformada para determinar à ré que custeie o tratamento prescrito com o medicamento discutido, nos exatos temos do relatório médico, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 limitada ao valor da causa - Recurso provido. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida não se manifestou. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NEUROLOGISTA. CLADRIBINA (MAVENCLAD ). ESCLEROSE MÚLTIPLA. FÁRMACO QUE INTEGRA O TRATAMENTO. ROL DA ANS. ESSENCIALIDADE. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que reformou a sentença de improcedência em ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento CLADRIBINA (Mavenclad ) à autora, diagnosticada com esclerose múltipla remitente recorrente em forma altamente ativa. A pretensão recursal consiste em afastar a responsabilidade da operadora quanto ao custeio do medicamento, a argumento de ausência de previsão no rol da ANS e de uso domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento não previsto no rol da ANS, mas prescrito por médico especialista para tratamento de doença grave; (ii) verificar se o exame do pedido recursal demandaria reanálise do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, atraindo a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Corte estadual afirma que a recusa de cobertura, fundamentada na ausência de previsão do medicamento no rol da ANS, é indevida diante da expressa e fundamentada indicação médica e da essencialidade do tratamento à saúde da paciente. 4. A decisão impugnada alinha-se ao entendimento pacificado do STJ de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo restringir o acesso a tratamentos médicos prescritos como necessários por profissional habilitado. 5. A reavaliação do julgado demandaria incursão sobre fatos e provas, inclusive cláusulas contratuais e exames médicos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. A jurisprudência da Corte reconhece como abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de tratamento domiciliar ou medicamentoso essencial à preservação da saúde ou da vida do segurado. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido.