STJ REsp 2216842

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu provimento à apelação da autora para determinar a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador decorrentes de cirurgia bariátrica e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. O Tribunal de origem fundamentou a obrigatoriedade de cobertura no caráter reparador das cirurgias, comprovado por perícia médica, e na jurisprudência do STJ, bem como reconheceu o abalo emocional causado pela negativa indevida como ensejador de dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode se eximir do custeio de cirurgias plásticas pós-bariátricas com finalidade reparadora; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A prova pericial atesta que as cirurgias plásticas (dermolipectomia abdominal e reconstrução mamária) têm caráter reparador e funcional, sendo parte integrante do tratamento da obesidade mórbida e não procedimentos meramente estéticos. 4. A jurisprudência pacífica do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas de natureza reparadora indicadas por profissional médico após cirurgia bariátrica (REsp nº 2.190.164/DF e AREsp nº 2.702.279/SP). 5. A negativa injustificada de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, diante de prescrição médica e necessidade clínica comprovada, configura ato ilícito passível de indenização por danos morais, conforme reiterado entendimento da Corte (AgInt no REsp nº 1.897.740/SP e AgInt no REsp nº 2.135.955/SP). IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo assim ementado: Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas. Sentença de parcial procedência. Irresignação das partes. Preliminar de inadmissibilidade do recurso da autora rejeitada. Violação ao princípio da dialeticidade não verificado. Tema 1069 do STJ. Cobertura determinada. Procedimentos que se mostram complementares à precedente cirurgia bariátrica. Ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS que não justifica a negativa de cobertura. Abusividade. Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10, § 13º, da Lei nº 9.656/98, para admitir a cobertura de tratamentos e procedimentos com comprovação científica de eficácia não inseridos no rol da ANS. Laudo pericial que confirma a natureza reparadora das cirurgias. Dano moral "in re ipsa". Indenização fixada em R$ 10.000,00. Valor em sintonia com a norma do art. 944 "caput" do CC e com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, assim como com as circunstâncias do caso. Sentença reformada nesse ponto. Sucumbência da ré. Recurso da autora provido, desprovido o da ré. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu provimento à apelação da autora para determinar a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador decorrentes de cirurgia bariátrica e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. O Tribunal de origem fundamentou a obrigatoriedade de cobertura no caráter reparador das cirurgias, comprovado por perícia médica, e na jurisprudência do STJ, bem como reconheceu o abalo emocional causado pela negativa indevida como ensejador de dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode se eximir do custeio de cirurgias plásticas pós-bariátricas com finalidade reparadora; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A prova pericial atesta que as cirurgias plásticas (dermolipectomia abdominal e reconstrução mamária) têm caráter reparador e funcional, sendo parte integrante do tratamento da obesidade mórbida e não procedimentos meramente estéticos. 4. A jurisprudência pacífica do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas de natureza reparadora indicadas por profissional médico após cirurgia bariátrica (REsp nº 2.190.164/DF e AREsp nº 2.702.279/SP). 5. A negativa injustificada de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, diante de prescrição médica e necessidade clínica comprovada, configura ato ilícito passível de indenização por danos morais, conforme reiterado entendimento da Corte (AgInt no REsp nº 1.897.740/SP e AgInt no REsp nº 2.135.955/SP). IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido.