STJ REsp 2217088

DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS PARA TRATAMENTO DE PARALISIA CEREBRAL EM CRIANÇA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por beneficiária menor de idade, diagnosticada com paralisia cerebral atáxica, transtornos específicos mistos do desenvolvimento e malformações congênitas do corpo caloso, contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que reconheceu a legitimidade da negativa de cobertura, à época dos fatos, de terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente, sob o fundamento da ausência de previsão no rol da ANS e da não comprovação de eficácia superior dos tratamentos indicados. A sentença de primeiro grau fora reformada, tendo sido julgados improcedentes os pedidos da autora. Os embargos de declaração opostos pelas partes foram rejeitados com aplicação de multa por caráter protelatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura dos tratamentos indicados pelo médico assistente, por não estarem à época incluídos no rol da ANS, configura prática abusiva pela operadora de plano de saúde, à luz da jurisprudência atual do STJ e da superveniência da RN-ANS n. 539/2022 e da Lei n. 14.454/2022. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido da taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos da ANS, permitindo a cobertura excepcional de terapias não listadas, desde que atendidos critérios objetivos, como a inexistência de tratamento substitutivo eficaz e a recomendação do procedimento por órgãos técnicos de reconhecida competência (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022). 4. A edição da Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/1998), incorporou expressamente os critérios para cobertura excepcional, superando a dicotomia entre rol taxativo e exemplificativo, com efeitos ex-nunc, nos termos do entendimento consolidado pela Segunda Seção no REsp n. 2.038.333/AM (DJe de 8/5/2024). 5. As terapias indicadas ( método Therasuit, PECS, PROMPT, Bobath e psicopedagogia com ênfase em análise do comportamento ) não configuram procedimentos experimentais, sendo reconhecidas por conselhos profissionais competentes (COFFITO), com registro na Anvisa e previsão no Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF), conforme entendimento firmado no REsp n. 2.125.696/SP e REsp n. 2.108.440/GO, rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgados em 3/4/2025. 6. O método Bobath encontra-se incluído nos procedimentos previstos no rol da ANS sem diretriz de utilização, o que afasta sua caracterização como técnica experimental, sendo de cobertura obrigatória quando indicado pelo profissional de saúde responsável, nos termos do REsp n. 2.125.696/SP. 7. A recusa de cobertura de terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento de enfermidades graves como a paralisia cerebral implica afronta ao direito à saúde, sendo abusiva a conduta da operadora ao condicionar o fornecimento exclusivamente à previsão formal no rol da ANS (AgInt no REsp n. 2.140.939/SP, rel. Min. Humberto Martins, DJe de 9/10/2024). 8. Comprovada a eficácia das terapias prescritas e a inexistência de substitutivo terapêutico equivalente, impõe-se o restabelecimento da sentença de procedência, reconhecendo a abusividade da negativa da operadora, mesmo em contexto anterior à vigência da RN-ANS n. 539/2022, em observância à jurisprudência protetiva desta Corte e ao princípio da dignidade da pessoa humana. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso especial provido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado (e-STJ fls. 392 e 411): APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer. Paciente menor com paralisia cerebral. Indicação expressa de médico assistente para tratamento com metodologias específicas. Negativa da operadora do plano de saúde que, após a edição da RN-ANS nº 539/22, passou a fornecê-las regular e espontaneamente. Sentença que julgou procedente a pretensão da autora em razão da abusividade na recusa de fornecimento das terapias necessárias ao tratamento da beneficiária. Apelo voltado exclusivamente à exclusão da abusividade reconhecida em sentença, fundamentado na recusa legítima da recorrente que, à época, baseava-se na taxatividade do rol de cobertura obrigatória editada pela ANS e na ausência de comprovação da eficácia das modalidades terapêuticas indicadas. Verificação da ausência de comprovação da eficácia do tratamento prescrito em cotejo com aqueles ofertados pela operadora à época da negativa. Sentença reformada que não implica a interrupção do tratamento atualmente coberto pela apelante. RECURSO PROVIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. Alegação de obscuridade em razão de ter mantido a obrigação de cobertura dos tratamentos indicados à embargada apesar do acolhimento da apelação com declaração de improcedência do pedido inicial. Acórdão que atendeu ao pedido recursal de reconhecimento de inexistência de abusividade à época da negativa de fornecimento das terapias por razões de interpretação jurisprudencial. Questões superadas pela edição da RN-ANS n. 539/2022, à qual se curvou a embargante de forma expressa nos autos. Pedidos para inclusão no acórdão de medidas administrativas impostas à embargada para manutenção do tratamento. Impossibilidade. Embargos protelatórios que buscam revolver a matéria exaustivamente debatida nos dois graus de jurisdição, atribuindo caráter infringente ao presente incidente. Aplicação da sanção prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC. EMBARGOS REJEITADOS COM SANÇÃO. O acórdão recorrido tratou da obrigatoriedade de cobertura de tratamentos indicados pelo médico assistente para a recorrente, menor diagnosticada com paralisia cerebral atáxica, transtornos específicos mistos do desenvolvimento e malformações congênitas do corpo caloso. A controvérsia central residiu na negativa da operadora do plano de saúde em fornecer tais tratamentos, alegando que não constavam no rol da ANS à época da recusa. A sentença de primeira instância havia julgado procedente a pretensão da autora, reconhecendo a abusividade na recusa de fornecimento das terapias necessárias. No entanto, o Tribunal de Justiça de São Paulo, em apelação, reformou a sentença, excluindo a abusividade reconhecida, fundamentando que a negativa era legítima à época, baseada na taxatividade do rol de cobertura obrigatória da ANS e na ausência de comprovação da eficácia das modalidades terapêuticas indicadas (e-STJ fls. 389-392). A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo foi objeto de embargos de declaração por ambas as partes. A operadora de saúde, ora recorrida, alegou, em sede de embargos de declaração obscuridade no acórdão por manter a obrigação de continuidade do tratamento, apesar de ter provido a apelação e julgado improcedente a ação de obrigação de fazer. Os embargos foram rejeitados, com aplicação de sanção por serem considerados protelatórios (e-STJ fls. 408-415). Por outro lado, a recorrente e, nesta oportunidade, também embargante, apontou omissão no acórdão quanto ao direito à dignidade da pessoa humana e erro material por adoção de premissa equivocada. Seus embargos também foram rejeitados, com aplicação de sanção por serem considerados protelatórios (e-STJ fls. 424-432). Assim, a recorrente interpôs Recurso Especial, alegando violação aos arts. 10, §4º e 35-F da Lei 9.656/98 e aos arts. 54, §4º e 51, IV e §1º, II do Código de Defesa do Consumidor e sustentando que a decisão do Tribunal de Justiça de origem negou vigência a esses dispositivos ao isentar a operadora de plano de saúde de custear os tratamentos indicados pelo médico assistente. Argumentou ainda que o rol da ANS possui taxatividade mitigada, permitindo a cobertura de terapias não previstas no rol em situações excepcionais (e-STJ fls. 435-440). O Recurso Especial foi inadmitido pelo Tribunal de Justiça de origem, sob a convicção de que não ficou demonstrada a alegada vulneração aos dispositivos arrolados, pois as exigências legais na solução das questões de fato e de direito da lide foram atendidas pelo acórdão recorrido (e-STJ fls. 905-906). Diante da inadmissão do Recurso Especial, a recorrente interpôs Agravo em Recurso Especial, impugnando o fundamento da decisão denegatória, demonstrando que tanto os dispositivos violados quanto a conduta ensejadora da violação foram devidamente explicitados na petição recursal e requereu que o Recurso Especial seja regularmente processado e provido por esta Corte Superior (e-STJ fls. 909-912). Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. (e-STJ fls. 915/918). Convolado o Agravo em Recurso Especial às fls. 934, e-STJ. Ciente o Ministério Público Federal (e-STJ fl. 939). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS PARA TRATAMENTO DE PARALISIA CEREBRAL EM CRIANÇA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por beneficiária menor de idade, diagnosticada com paralisia cerebral atáxica, transtornos específicos mistos do desenvolvimento e malformações congênitas do corpo caloso, contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que reconheceu a legitimidade da negativa de cobertura, à época dos fatos, de terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente, sob o fundamento da ausência de previsão no rol da ANS e da não comprovação de eficácia superior dos tratamentos indicados. A sentença de primeiro grau fora reformada, tendo sido julgados improcedentes os pedidos da autora. Os embargos de declaração opostos pelas partes foram rejeitados com aplicação de multa por caráter protelatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura dos tratamentos indicados pelo médico assistente, por não estarem à época incluídos no rol da ANS, configura prática abusiva pela operadora de plano de saúde, à luz da jurisprudência atual do STJ e da superveniência da RN-ANS n. 539/2022 e da Lei n. 14.454/2022. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido da taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos da ANS, permitindo a cobertura excepcional de terapias não listadas, desde que atendidos critérios objetivos, como a inexistência de tratamento substitutivo eficaz e a recomendação do procedimento por órgãos técnicos de reconhecida competência (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022). 4. A edição da Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/1998), incorporou expressamente os critérios para cobertura excepcional, superando a dicotomia entre rol taxativo e exemplificativo, com efeitos ex-nunc, nos termos do entendimento consolidado pela Segunda Seção no REsp n. 2.038.333/AM (DJe de 8/5/2024). 5. As terapias indicadas ( método Therasuit, PECS, PROMPT, Bobath e psicopedagogia com ênfase em análise do comportamento ) não configuram procedimentos experimentais, sendo reconhecidas por conselhos profissionais competentes (COFFITO), com registro na Anvisa e previsão no Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF), conforme entendimento firmado no REsp n. 2.125.696/SP e REsp n. 2.108.440/GO, rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgados em 3/4/2025. 6. O método Bobath encontra-se incluído nos procedimentos previstos no rol da ANS sem diretriz de utilização, o que afasta sua caracterização como técnica experimental, sendo de cobertura obrigatória quando indicado pelo profissional de saúde responsável, nos termos do REsp n. 2.125.696/SP. 7. A recusa de cobertura de terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento de enfermidades graves como a paralisia cerebral implica afronta ao direito à saúde, sendo abusiva a conduta da operadora ao condicionar o fornecimento exclusivamente à previsão formal no rol da ANS (AgInt no REsp n. 2.140.939/SP, rel. Min. Humberto Martins, DJe de 9/10/2024). 8. Comprovada a eficácia das terapias prescritas e a inexistência de substitutivo terapêutico equivalente, impõe-se o restabelecimento da sentença de procedência, reconhecendo a abusividade da negativa da operadora, mesmo em contexto anterior à vigência da RN-ANS n. 539/2022, em observância à jurisprudência protetiva desta Corte e ao princípio da dignidade da pessoa humana. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso especial provido.