STJ REsp 2188655

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA ABA. PEDIDO DE EXTENSÃO DO TRATAMENTO PARA OS AMBIENTES ESCOLAR E DOMICILIAR. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO CONTRATUAL. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por menor, representado por sua genitora, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte que negou provimento à apelação cível, mantendo a improcedência do pedido de custeio da terapia ABA em ambiente escolar e domiciliar por plano de saúde, bem como a indenização por danos morais decorrentes da suposta negativa abusiva de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há obrigação do plano de saúde de custear tratamento por terapia ABA em ambientes escolar e domiciliar, com acompanhamento por assistente terapêutico; e (ii) verificar se a negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço, ensejando reparação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ entende que o custeio de terapias multidisciplinares para beneficiário com transtorno do espectro autista não se estende, salvo previsão contratual expressa, ao ambiente escolar ou domiciliar, especialmente quando realizado por profissional sem regulamentação. 4. A ausência de regulamentação legal da profissão de assistente terapêutico impede o credenciamento junto à operadora, afastando a obrigação de custeio por parte do plano de saúde. 5. A operadora não se recusou a fornecer tratamento ABA em ambiente clínico, de forma que não se configura falha na prestação do serviço ou conduta ilícita capaz de justificar a indenização por danos morais. 6. A modificação do entendimento firmado no acórdão recorrido demandaria reexame do conjunto fático-probatório e de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência pacificada da Corte, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ como impedimento ao conhecimento do recurso. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por Miguel dos Santos Paiva, representado por sua genitora, com base no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, desafiando acórdão assim ementado (e-STJ fl. 993): DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM AUTISMO. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DO TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PRETENSÃO DE EXTENSÃO DO CUSTEIO PARA O CONTEXTO DOMICILIAR E ESCOLAR. AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA. IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO. PRECEDENTES DESTA CORTE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO D H C DE M, representado por sua genitora, interpôs Recurso Especial, alegando ofensa à lei federal e à jurisprudência, especialmente quanto ao reconhecimento dos direitos previstos na Lei nº 12.764/2012 e no Código de Defesa do Consumidor (fls. 1001-1049). O recurso foi admitido pelo Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, que considerou atendidos os requisitos de prequestionamento e a indicação precisa da legislação violada, determinando a remessa dos autos ao Superior Tribunal de Justiça (fls. 1083-1094). A parte recorrente sustenta que o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento, alegando que houve falha na prestação de serviços por parte do plano de saúde, que resultou em prejuízos à sua saúde. Defende que a negativa de cobertura foi abusiva e requer a reforma da decisão para garantir o custeio integral do tratamento conforme prescrição médica, incluindo a terapia ABA em ambiente natural (fls. 1001-1049). Intimada nos termos do art. 1.021, § 2º, do Código de Processo Civil, a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado, defendendo a manutenção da decisão que ajustou os honorários de sucumbência e afastou o custeio do auxiliar terapêutico (fls. 1052-1081). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA ABA. PEDIDO DE EXTENSÃO DO TRATAMENTO PARA OS AMBIENTES ESCOLAR E DOMICILIAR. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO CONTRATUAL. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por menor, representado por sua genitora, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte que negou provimento à apelação cível, mantendo a improcedência do pedido de custeio da terapia ABA em ambiente escolar e domiciliar por plano de saúde, bem como a indenização por danos morais decorrentes da suposta negativa abusiva de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há obrigação do plano de saúde de custear tratamento por terapia ABA em ambientes escolar e domiciliar, com acompanhamento por assistente terapêutico; e (ii) verificar se a negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço, ensejando reparação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ entende que o custeio de terapias multidisciplinares para beneficiário com transtorno do espectro autista não se estende, salvo previsão contratual expressa, ao ambiente escolar ou domiciliar, especialmente quando realizado por profissional sem regulamentação. 4. A ausência de regulamentação legal da profissão de assistente terapêutico impede o credenciamento junto à operadora, afastando a obrigação de custeio por parte do plano de saúde. 5. A operadora não se recusou a fornecer tratamento ABA em ambiente clínico, de forma que não se configura falha na prestação do serviço ou conduta ilícita capaz de justificar a indenização por danos morais. 6. A modificação do entendimento firmado no acórdão recorrido demandaria reexame do conjunto fático-probatório e de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência pacificada da Corte, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ como impedimento ao conhecimento do recurso. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial não conhecido.