STJ REsp 2215584

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INCLUSÃO DA MUSICOTERAPIA. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão que deu parcial provimento à apelação do beneficiário de plano de saúde, afastando a obrigação da operadora de custear sessões de musicoterapia, ao fundamento de ausência de cobertura contratual e de não preenchimento dos critérios legais e técnicos para inclusão do tratamento como obrigatório. O recorrente pleiteia a reinclusão da musicoterapia no rol de terapias multidisciplinares custeadas, conforme prescrição médica para tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, da musicoterapia como parte do tratamento multidisciplinar prescrito por profissional médico para paciente com transtorno do espectro autista. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA, incluindo a musicoterapia, desde que prescritas por profissional médico assistente e realizadas por profissional habilitado. 4. A musicoterapia encontra-se incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do SUS (Portaria MS nº 849/2017) e está entre os métodos reconhecidos pelo STJ como eficazes para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. 5. As atualizações normativas da ANS, especialmente a RN nº 539/2022, corroboram a obrigatoriedade da cobertura das terapias indicadas para TEA, desde que preenchidos os requisitos legais da Lei nº 14.454/2022, que exige evidência científica e recomendação de órgãos técnicos. 6. O acórdão recorrido contraria a orientação jurisprudencial predominante ao excluir a musicoterapia do rol de terapias obrigatórias, mesmo diante de prescrição médica e reconhecimento normativo e jurisprudencial de sua eficácia. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso provido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer, visando compelir a ré a fornecer terapia prescrita à parte autora, portadora de "transtorno de espectro autista" (TEA). Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Natureza do rol da ANS. Entendimento atual do C. STJ pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, admitindo-se, excepcionalmente, a cobertura mediante comprovação da efetiva necessidade. Advento da Lei nº 14.454/2022 que alterou a Lei nº 9.656/98 para instituir o rol como referência básica para a assistência mínima a ser prestada pelo serviço de saúde suplementar, devendo ser prestada a cobertura prescrita se atendidos os requisitos legais: (i) comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. CASO CONCRETO. Prescrição de terapia ocupacional, com foco em integração sensorial, pelo método ABA. Obrigação de cobertura. Em que pese a taxatividade (ou exemplificatividade condicionada) do rol da ANS, nos casos envolvendo transtornos globais do desenvolvimento, a ANS, em recente atualização normativa, por meio da RN nº 539/2022, acabou por dirimir qualquer dúvida acerca da obrigatoriedade de cobertura de terapias e métodos que contem com expressa indicação médica. Obrigatoriedade de disponibilização do atendimento prescrito pelo médico assistente na rede credenciada. Sentença mantida neste aspecto. MUSICOTERAPIA. Pareceres desfavoráveis, emitidos por NAT-TJSP, da terapia em pacientes com a patologia da parte autora. Ausência de subsunção aos pressupostos que autorizam a cobertura de tratamento extrarrol. Custeio indevido. Acolhimento integral da pretensão autoral que redundaria em claro desequilíbrio contratual, onerando todo o grupo de beneficiários. Recurso parcialmente provido para afastar da condenação a obrigação de custeio de musicoterapia. O recorrente é criança portadora de Transtorno do Espectro Autista com atraso sensorial e escolar (CID F84). Sustenta que o acordão impugnado violou o art. 10, §13, I e II, da Lei 9.656/1998, ao negar o custeio de musicoterapia. Pugna pela reforma da decisão impugnada para reconhecer o dever da operadora de plano de saúde realizar a cobertura da terapia acima referida. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida não apresentou contrarrazões. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INCLUSÃO DA MUSICOTERAPIA. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão que deu parcial provimento à apelação do beneficiário de plano de saúde, afastando a obrigação da operadora de custear sessões de musicoterapia, ao fundamento de ausência de cobertura contratual e de não preenchimento dos critérios legais e técnicos para inclusão do tratamento como obrigatório. O recorrente pleiteia a reinclusão da musicoterapia no rol de terapias multidisciplinares custeadas, conforme prescrição médica para tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, da musicoterapia como parte do tratamento multidisciplinar prescrito por profissional médico para paciente com transtorno do espectro autista. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA, incluindo a musicoterapia, desde que prescritas por profissional médico assistente e realizadas por profissional habilitado. 4. A musicoterapia encontra-se incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do SUS (Portaria MS nº 849/2017) e está entre os métodos reconhecidos pelo STJ como eficazes para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. 5. As atualizações normativas da ANS, especialmente a RN nº 539/2022, corroboram a obrigatoriedade da cobertura das terapias indicadas para TEA, desde que preenchidos os requisitos legais da Lei nº 14.454/2022, que exige evidência científica e recomendação de órgãos técnicos. 6. O acórdão recorrido contraria a orientação jurisprudencial predominante ao excluir a musicoterapia do rol de terapias obrigatórias, mesmo diante de prescrição médica e reconhecimento normativo e jurisprudencial de sua eficácia. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso provido.