STJ REsp 2191026

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA POR ESCOLHA DO USUÁRIO. FÁRMACO PEMBROLIZUMAB. INEXISTÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE ABALO COMPROVADO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7, 83 E 211 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por beneficiário de plano de saúde, com base no art. 105, III, "a" e "c", da CF/1988, contra acórdão do TJMS que manteve sentença de improcedência dos pedidos de reembolso de despesas médicas realizadas em outro Estado e de indenização por danos morais. O autor alega negativa abusiva de cobertura de tratamento oncológico, incluindo o medicamento Pembrolizumab, prescrito por profissional de saúde fora da área de abrangência do contrato. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é possível o reembolso de despesas médicas realizadas fora da área de abrangência do plano de saúde, por escolha do paciente, sem comprovação de urgência ou ausência de serviço na rede credenciada; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura contratual pode ensejar indenização por danos morais; e (iii) verificar a possibilidade de reembolso do medicamento Pembrolizumab, ante a ausência de prequestionamento da matéria. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ admite reembolso por atendimento fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de prestadores na área contratada, o que não foi demonstrado no caso concreto (REsp 1.835.265/PR; REsp 2.192.454/SC). 4. A negativa de cobertura por limitação territorial expressamente prevista no contrato não configura ato ilícito, desde que existam prestadores habilitados na área de abrangência, nos termos da Lei 9.656/1998 e da jurisprudência consolidada do STJ (AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES). 5. A alegação de dano moral exige prova de agravamento da saúde ou de situação de risco, não caracterizada quando a negativa decorre da interpretação contratual lícita e sem consequência danosa grave, atraindo a aplicação da Súmula 7 do STJ (AgInt no REsp 1.904.488/PR). 6. O pedido de reembolso do fármaco Pembrolizumab não foi analisado no acórdão recorrido, mesmo após embargos de declaração, o que implica ausência de prequestionamento e atrai a incidência da Súmula 211 do STJ. 7. A pretensão recursal demandaria reexame de cláusulas contratuais e provas para infirmar a conclusão das instâncias ordinárias, o que é vedado nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 8. A decisão do TJMS está em consonância com a jurisprudência pacificada do STJ sobre o tema, sendo inaplicável o dissídio jurisprudencial alegado (Súmula 83/STJ). IV. DISPOSITIVO 9. Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Mato Grosso do Sul, assim ementado (e-STJ, fl. 1173): EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - RESSARCIMENTO DE VALOR GASTO COM MEDICAMENTOS E TRATAMENTO - ABRANGÊNCIA DO CONTRATO - LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA - POSSIBILIDADE - CIRURGIA ELETIVA - ESCOLHA DELIBERADA DE PROFISSIONAL FORA DO ESTADO - DANO MORAL - INOCORRÊNCIA - MERO ABORRECIMENTO - ENTENDIMENTO CONSOLIDADO - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A abrangência territorial do plano de saúde pode ser limitada em contrato, com exceção dos casos de urgência e emergência, quando o paciente estiver em trânsito em outro Estado; não sendo possível cobrar reembolso na hipótese em que há escolha deliberada de outro profissional em outra cidade fora do limite geográfico ali contratado. Segundo entendimento consolidado pelos tribunais, a simples recusa de prestação dos serviços ou de reembolso pela operadora do plano de saúde, quando motivada em cláusula contratual posteriormente relativizada, não enseja dano moral. A condenação em honorários advocatícios pauta-se pelos princípios da causalidade e da sucumbência. Assim, considerando a sucumbência parcial da parte autora, mantém-se a condenação de ambas as partes pelas custas e honorários advocatícios. Recurso conhecido e não provido. Henrique Donizete da Silva interpôs Recurso Especial, alegando ofensa à lei federal e à jurisprudência, especialmente quanto ao reconhecimento dos direitos previstos no Código de Defesa do Consumidor e na Lei nº 9.656/98 (fls. 1210-1239). O recurso foi admitido pelo Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso do Sul, que considerou atendidos os requisitos de prequestionamento e a indicação precisa da legislação violada, determinando a remessa dos autos ao Superior Tribunal de Justiça (fls. 1269-1286). A parte recorrente sustenta que o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento, alegando que houve falha na prestação de serviços por parte do plano de saúde, que resultou em prejuízos à sua saúde. Defende que a negativa de cobertura foi abusiva e requer a reforma da decisão para garantir o custeio integral do tratamento conforme prescrição médica, incluindo o medicamento Pembrolizumab (fls. 1210-1239). Intimada nos termos do art. 1.021, § 2º, do Código de Processo Civil, a Unimed de Dourados Cooperativa de Trabalho Médico afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado, defendendo a manutenção da decisão que ajustou os honorários de sucumbência e afastou o custeio do tratamento fora da área de cobertura contratual (fls. 1255-1267). É o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA POR ESCOLHA DO USUÁRIO. FÁRMACO PEMBROLIZUMAB. INEXISTÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE ABALO COMPROVADO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7, 83 E 211 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por beneficiário de plano de saúde, com base no art. 105, III, "a" e "c", da CF/1988, contra acórdão do TJMS que manteve sentença de improcedência dos pedidos de reembolso de despesas médicas realizadas em outro Estado e de indenização por danos morais. O autor alega negativa abusiva de cobertura de tratamento oncológico, incluindo o medicamento Pembrolizumab, prescrito por profissional de saúde fora da área de abrangência do contrato. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é possível o reembolso de despesas médicas realizadas fora da área de abrangência do plano de saúde, por escolha do paciente, sem comprovação de urgência ou ausência de serviço na rede credenciada; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura contratual pode ensejar indenização por danos morais; e (iii) verificar a possibilidade de reembolso do medicamento Pembrolizumab, ante a ausência de prequestionamento da matéria. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ admite reembolso por atendimento fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de prestadores na área contratada, o que não foi demonstrado no caso concreto (REsp 1.835.265/PR; REsp 2.192.454/SC). 4. A negativa de cobertura por limitação territorial expressamente prevista no contrato não configura ato ilícito, desde que existam prestadores habilitados na área de abrangência, nos termos da Lei 9.656/1998 e da jurisprudência consolidada do STJ (AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES). 5. A alegação de dano moral exige prova de agravamento da saúde ou de situação de risco, não caracterizada quando a negativa decorre da interpretação contratual lícita e sem consequência danosa grave, atraindo a aplicação da Súmula 7 do STJ (AgInt no REsp 1.904.488/PR). 6. O pedido de reembolso do fármaco Pembrolizumab não foi analisado no acórdão recorrido, mesmo após embargos de declaração, o que implica ausência de prequestionamento e atrai a incidência da Súmula 211 do STJ. 7. A pretensão recursal demandaria reexame de cláusulas contratuais e provas para infirmar a conclusão das instâncias ordinárias, o que é vedado nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 8. A decisão do TJMS está em consonância com a jurisprudência pacificada do STJ sobre o tema, sendo inaplicável o dissídio jurisprudencial alegado (Súmula 83/STJ). IV. DISPOSITIVO 9. Recurso especial não conhecido.