STJ REsp 2211633

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. CRANIOPLASTIA FROTOTEMPORAL POR PROTOTIPAGEM. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE COMPROVADA. ANÁLISE DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou a sentença que reconheceu a obrigação da operadora de custear procedimento de cranioplastia frototemporal direita por prototipagem, com uso de prótese devidamente registrada na ANVISA, indicada por médico assistente para tratamento de traumatismo cranioencefálico grave com hematoma subdural agudo, sob risco de morte ou sequelas neurológicas permanentes. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é possível afastar a obrigação da operadora de plano de saúde de custear cirurgia de cranioplastia por prototipagem, indicada por médico assistente, sob o argumento de ausência de cobertura contratual ou da existência de procedimento alternativo previsto no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que compete ao médico assistente definir o tratamento mais adequado ao paciente, não podendo a operadora de plano de saúde recusar cobertura quando o procedimento indicado visa a preservar a vida ou evitar danos irreparáveis à saúde, ainda que não conste expressamente no rol da ANS, desde que haja comprovação de sua eficácia e indispensabilidade. 4. O Tribunal de origem, com base na análise do conjunto probatório e de cláusulas contratuais, concluiu pela imprescindibilidade da cirurgia recomendada, bem como da utilização da prótese com registro na ANVISA, afastando a justificativa da operadora quanto à existência de junta médica ou suposta inadequação dos materiais. 5. A revisão dessa conclusão demandaria reexame do acervo fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. Além disso, o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte sobre a matéria, incidindo também a Súmula 83 do STJ. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto por POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado (e-STJ fls. 898): PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - AUTOR PORTADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO GRAVE COM HEMATOMA SUBDURAL AGUDO - INDICAÇÃO MÉDICA URGENTE PARA A REALIZAÇÃO DE CRANIOPLASTIA FROTOTEMPORAL DIREITA POR PROTOTIPAGEM (CID 10: S 06.5) - RECUSA DA OPERADORA APÓS A INSTALAÇÃO DE JUNTA MÉDICA EXTENSIVA AOS MATERIAIS CIRÚRGICOS - EXPRESSA INDICAÇÃO DO CIRURGIÃO QUE ACOMPANHA O AUTOR - RECUSA INJUSTIFICADA (TJSP, SÚMULA 102) - SE O CONTRATO PÕE A DOENÇA NO SEU ÂMBITO, NÃO PODE A OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE DEIXAR DE DAR COBERTURA AO RESPECTIVO TRATAMENTO - PRECEDENTES DA JURISPRUDÊNCIA - LAUDO PERICIAL CORROBOROU O ACERTO DO TRATAMENTO - PRÓTESE CRANIANA TIPO TEMPLATE UTILIZADA NO PACIENTE POSSUI REGISTRO 80463390008 ATIVO NA ANVISA - NÃO APONTADA A EXISTÊNCIA DE OUTRO TRATAMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO LISTADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS (RECURSOS ESPECIAIS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP) - DUPLICIDADE DE MATERIAIS NÃO ALEGADA EM CONTESTAÇÃO - INOBSERVÂNCIA DO PRINCÍPIO DA EVENTUALIDADE - INTELIGÊNCIA DO ART. 336 DO CPC - DESNECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DE PARTE DOS MATERIAIS DE ACORDO COM A CONCLUSÃO DO LAUDO PERICIAL - DANOS MORAIS - INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS - INDENIZAÇÃO INDEVIDA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS DESPROVIDOS. Do acórdão que negou provimento à apelação do beneficiário do plano de saúde foram opostos embargos de declaração (e-STJ fls. 907-916), os quais foram rejeitados pela ausência de vícios previstos no artigo 1.022 do Código de Processo Civil (e-STJ fls. 927-931). Segundo a parte recorrente, o recurso especial preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art.1042, §3º do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado (e-STJ fls.952-957). O recurso especial foi inadmitido pelo Tribunal de origem por esbarrar nos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ (e-STJ fls.964-967). Da decisão que inadmitiu o recurso especial foi interposto agravo em recurso especial (e-STJ fls.970-981), o qual foi não foi conhecido pelo Presidente desta Corte por entender o recurso manifestamente intempestivo (e-STJ fls. 998/999). Da decisão de não conhecimento do recurso especial foi interposto agravo interno requerendo o provimento recursal para que seja reconsiderada a decisão quanto a intempestividade do recurso especial (e-STJ fls. 1003-1011); contraminuta ao agravo interno apresentada (e-STJ fls. 1016-1024). O agravo interno foi conhecido, sendo reconsiderada a decisão quanto a tempestividade do recurso especial, decidindo esta Relatoria, ao final, pela convolação do presente feito em recurso especial, dado o preenchimento dos requisitos recursais internos e externos, a que passa a decidir (e-STJ, fls.1050/1051). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. CRANIOPLASTIA FROTOTEMPORAL POR PROTOTIPAGEM. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE COMPROVADA. ANÁLISE DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou a sentença que reconheceu a obrigação da operadora de custear procedimento de cranioplastia frototemporal direita por prototipagem, com uso de prótese devidamente registrada na ANVISA, indicada por médico assistente para tratamento de traumatismo cranioencefálico grave com hematoma subdural agudo, sob risco de morte ou sequelas neurológicas permanentes. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é possível afastar a obrigação da operadora de plano de saúde de custear cirurgia de cranioplastia por prototipagem, indicada por médico assistente, sob o argumento de ausência de cobertura contratual ou da existência de procedimento alternativo previsto no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que compete ao médico assistente definir o tratamento mais adequado ao paciente, não podendo a operadora de plano de saúde recusar cobertura quando o procedimento indicado visa a preservar a vida ou evitar danos irreparáveis à saúde, ainda que não conste expressamente no rol da ANS, desde que haja comprovação de sua eficácia e indispensabilidade. 4. O Tribunal de origem, com base na análise do conjunto probatório e de cláusulas contratuais, concluiu pela imprescindibilidade da cirurgia recomendada, bem como da utilização da prótese com registro na ANVISA, afastando a justificativa da operadora quanto à existência de junta médica ou suposta inadequação dos materiais. 5. A revisão dessa conclusão demandaria reexame do acervo fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. Além disso, o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte sobre a matéria, incidindo também a Súmula 83 do STJ. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido.