STJ REsp 1902338

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSOS ESPECIAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL EM FAVOR DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA OPERADORA NÃO CONHECIDO. RECURSO DA BENEFICIÁRIA PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recursos especiais interpostos contra acórdão proferido em apelação cível que confirmou sentença determinando à operadora de plano de saúde o custeio de medicamentos prescritos para tratamento de câncer, afastando, contudo, a condenação por danos morais. A operadora PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAÚDE LTDA buscava afastar sua obrigação de custear os medicamentos. Já a beneficiária ISABEL APARECIDA BIAGIO AGUILERA pleiteava a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode se eximir do custeio de medicamentos prescritos para tratamento oncológico, sob fundamento de ausência no rol da ANS ou exclusão contratual; (ii) estabelecer se a negativa injustificada de cobertura gera dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O acórdão recorrido reconhece a abusividade da cláusula contratual que restringe o custeio de medicamentos essenciais ao tratamento de câncer, prescrito por médico habilitado, por afronta à boa-fé objetiva, à função social do contrato e à dignidade do consumidor. 4. A negativa de cobertura foi fundamentada em cláusula contratual e ausência dos medicamentos no rol da ANS, mas tais fundamentos foram afastados à luz da jurisprudência do STJ, que considera abusiva a recusa com base nessas justificativas, sobretudo em se tratando de tratamento oncológico. 5. O acolhimento do recurso da operadora demandaria reexame do conjunto fático-probatório e interpretação contratual, providências vedadas pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. O recurso da beneficiária deve ser provido, pois restou demonstrado que a recusa de cobertura agravou o seu estado emocional e psicológico, acometida por câncer de mama com metástases ósseas, justificando a compensação por danos morais. 7. A jurisprudência do STJ entende que a negativa indevida de tratamento médico essencial gera dano moral in re ipsa, especialmente quando comprovada a vulnerabilidade do paciente e o agravamento do sofrimento psicológico. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial da operadora não conhecido. Recurso especial da beneficiária provido. RELATÓRIO Trata-se de Recursos Especiais interpostos contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: PLANO DE SAÚDE. Negativa de fornecimento de medicamento associado a tratamento quimioterápico de neoplasia maligna de mama com metástases ósseas. Sentença procedente com condenação ao pagamento de danos morais. Inconformismo da ré. Alegação de que o tratamento/medicamento não se encontra previsto nos itens das Diretrizes de Utilização (DUT), da Resolução Normativa 428 da ANS, não sendo obrigatório o seu fornecimento. Proteção da vida e da saúde da segurada. Negativa abusiva. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente. Aplicação das Súmulas nº 95 e 102 do TJSP. Precedentes jurisprudenciais. DANOS MORAIS. Não ocorrência. Descumprimento contratual que causa mero aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento suficiente a justificar a condenação. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Segundo as partes recorrentes, os recursos preenchem os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida ISABEL APARECIDA BIAGIO AGUILERA afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAUDE LTDA. não apresentou contrarrazões. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSOS ESPECIAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL EM FAVOR DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA OPERADORA NÃO CONHECIDO. RECURSO DA BENEFICIÁRIA PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recursos especiais interpostos contra acórdão proferido em apelação cível que confirmou sentença determinando à operadora de plano de saúde o custeio de medicamentos prescritos para tratamento de câncer, afastando, contudo, a condenação por danos morais. A operadora PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAÚDE LTDA buscava afastar sua obrigação de custear os medicamentos. Já a beneficiária ISABEL APARECIDA BIAGIO AGUILERA pleiteava a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode se eximir do custeio de medicamentos prescritos para tratamento oncológico, sob fundamento de ausência no rol da ANS ou exclusão contratual; (ii) estabelecer se a negativa injustificada de cobertura gera dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O acórdão recorrido reconhece a abusividade da cláusula contratual que restringe o custeio de medicamentos essenciais ao tratamento de câncer, prescrito por médico habilitado, por afronta à boa-fé objetiva, à função social do contrato e à dignidade do consumidor. 4. A negativa de cobertura foi fundamentada em cláusula contratual e ausência dos medicamentos no rol da ANS, mas tais fundamentos foram afastados à luz da jurisprudência do STJ, que considera abusiva a recusa com base nessas justificativas, sobretudo em se tratando de tratamento oncológico. 5. O acolhimento do recurso da operadora demandaria reexame do conjunto fático-probatório e interpretação contratual, providências vedadas pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. O recurso da beneficiária deve ser provido, pois restou demonstrado que a recusa de cobertura agravou o seu estado emocional e psicológico, acometida por câncer de mama com metástases ósseas, justificando a compensação por danos morais. 7. A jurisprudência do STJ entende que a negativa indevida de tratamento médico essencial gera dano moral in re ipsa, especialmente quando comprovada a vulnerabilidade do paciente e o agravamento do sofrimento psicológico. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial da operadora não conhecido. Recurso especial da beneficiária provido.