STJ REsp 2151463

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO. MÉTODO THERASUIT. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL. REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5,7 e 83, TODAS DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará que manteve a condenação da operadora ao custeio do tratamento fisioterapêutico pelo método Therasuit, prescrito para paciente portador da Síndrome de Wolf-Hirschhorn. A decisão também reconheceu o direito à indenização por danos morais em razão da negativa indevida de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a ausência de previsão do método Therasuit no rol da ANS justifica a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde; (ii) estabelecer se a condenação por danos morais e o valor fixado podem ser revistos na via especial, à luz das circunstâncias do caso concreto. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não se verifica violação ao art. 1.022 do CPC/2015, pois todas as questões relevantes foram devidamente apreciadas pelo Tribunal de origem, não havendo omissão, obscuridade ou contradição no acórdão recorrido. 4. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e representa apenas a cobertura mínima obrigatória, não impedindo o custeio de tratamentos prescritos por médico assistente que sejam necessários à saúde do paciente, ainda que não listados no referido rol. 5. A decisão estadual encontra amparo na jurisprudência consolidada do STJ, segundo a qual as operadoras de plano de saúde não podem limitar os meios e métodos terapêuticos indicados para o tratamento de enfermidades cobertas pelo contrato, cabendo ao profissional de saúde a escolha do tratamento adequado. 6. A caracterização do método Therasuit como técnica válida e não experimental foi recentemente reafirmada pelo STJ no REsp n. 2.108.440/GO, com base em manifestações técnicas do Coffito e registro na Anvisa, afastando a alegação de experimentalidade. 7. A reanálise das cláusulas contratuais e das provas que fundamentaram a decisão de mérito pela procedência do pedido de cobertura, bem como pela fixação da indenização por dano moral, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ, que vedam o reexame de matéria fática e interpretação contratual em sede de recurso especial. 8. O recurso especial não pode ser conhecido em razão da aplicação da Súmula 83 do STJ, uma vez que o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada da Corte Superior. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará assim ementado (e-STJ fl. 767): EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE WOLF HIRSCHHORN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO PELO MÉTODO THERASUIT. NEGATIVA INDEVIDA. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PREVISÃO DE COBERTURA MíNIMA. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DESCABIMENTO DE QUESTIONAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. DANO MORAL DECORRENTE DA RECUSA INDEVIDA. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. In casu, as duas partes interpuseram recurso. A operadora de plano de saúde, em linhas gerais, sustenta que o tratamento pleiteado não possui cobertura e não consta em rol da Agência Nacional de Saúde. O autor, por sua vez, defende a ocorrência de dano moral em razão da negativa indevida. 2. Nos termos da remansosa jurisprudência pátria, o plano de saúde não pode exercer controle ou influência sobre a opção do médico acerca do tratamento indicado. A ausência de previsão da terapêutica no rol da ANS, por si só, não é suficiente para justificar a negativa, porquanto este rol tem natureza exemplificativa e abrange a cobertura mínima exigida para tratamento e acompanhamento de todas as doenças abarcadas pela classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde. 3. A negativa de cobertura do tratamento indicado ao paciente por parte do plano de saúde causa sofrimento psicológico e aflição, notadamente face ao delicado quadro de saúde do paciente. Nesse caso, a recorrida deve arcar com os danos morais decorrentes das dores psíquicas e fragilidade causadas. 4. A quantificação do dano moral não é precisa, diante da impossibilidade de mensurar exatamente o abalo sofrido pela vítima, daí a utilização dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade diante do caso concreto. Levando-se em consideração referidos critérios, bem como precedentes deste Tribunal de Justiça, fixo a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 5. Apelações conhecidas para negar provimento a interposta pela parte demandada e dar parcial provimento a interposta pelo demandante. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado (e-STJ fls. 1300-1335). O recurso especial foi admitido pelo Vice-Presidente Heráclito Vieira de Sousa Neto (e-STJ fls. 1338-1342). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO. MÉTODO THERASUIT. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL. REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5,7 e 83, TODAS DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará que manteve a condenação da operadora ao custeio do tratamento fisioterapêutico pelo método Therasuit, prescrito para paciente portador da Síndrome de Wolf-Hirschhorn. A decisão também reconheceu o direito à indenização por danos morais em razão da negativa indevida de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a ausência de previsão do método Therasuit no rol da ANS justifica a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde; (ii) estabelecer se a condenação por danos morais e o valor fixado podem ser revistos na via especial, à luz das circunstâncias do caso concreto. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não se verifica violação ao art. 1.022 do CPC/2015, pois todas as questões relevantes foram devidamente apreciadas pelo Tribunal de origem, não havendo omissão, obscuridade ou contradição no acórdão recorrido. 4. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e representa apenas a cobertura mínima obrigatória, não impedindo o custeio de tratamentos prescritos por médico assistente que sejam necessários à saúde do paciente, ainda que não listados no referido rol. 5. A decisão estadual encontra amparo na jurisprudência consolidada do STJ, segundo a qual as operadoras de plano de saúde não podem limitar os meios e métodos terapêuticos indicados para o tratamento de enfermidades cobertas pelo contrato, cabendo ao profissional de saúde a escolha do tratamento adequado. 6. A caracterização do método Therasuit como técnica válida e não experimental foi recentemente reafirmada pelo STJ no REsp n. 2.108.440/GO, com base em manifestações técnicas do Coffito e registro na Anvisa, afastando a alegação de experimentalidade. 7. A reanálise das cláusulas contratuais e das provas que fundamentaram a decisão de mérito pela procedência do pedido de cobertura, bem como pela fixação da indenização por dano moral, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ, que vedam o reexame de matéria fática e interpretação contratual em sede de recurso especial. 8. O recurso especial não pode ser conhecido em razão da aplicação da Súmula 83 do STJ, uma vez que o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada da Corte Superior. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso não conhecido.