STJ REsp 2211454

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a sentença de procedência, condenando as rés a custear o tratamento cirúrgico necessitado pelo autor, conforme prescrição médica. 2. A operadora de saúde negou a cobertura do procedimento TAVI, alegando que a negativa estava amparada na legislação e no contrato, além de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão. 3. O Tribunal de origem considerou a negativa de cobertura abusiva, pois a doença está coberta contratualmente e a restrição imposta coloca o consumidor em desvantagem exagerada, conforme o art. 51, IV, do CDC. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do procedimento TAVI por plano de saúde de autogestão é abusiva, considerando a cobertura contratual da doença e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor. 5. Outra questão é a alegação de divergência jurisprudencial sobre a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão e a necessidade de observância das diretrizes da ANS para cobertura de procedimentos. III. Razões de decidir 6. O recurso especial não foi conhecido devido à ausência de manifestação do Tribunal de origem sobre a natureza da relação contratual e a aplicação dos dispositivos legais tidos por violados, além da não alegação de violação ao art. 1022 do CPC, conforme Súmula 211 do STJ. 7. A majoração dos honorários advocatícios foi determinada em desfavor da parte recorrente, no importe de 20% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. Dispositivo 8. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (e-STJ, fl. 807): AÇÃO ORDINÁRIA. Sentença de procedência para condenar as rés, solidariamente, a custear o tratamento cirúrgico necessitado pelo autor, nos termos da prescrição médica. Apela a corré Cesp alegando não haver qualquer abusividade na negativa de cobertura, notadamente porque a indicação médica não tem o condão de se sobrepor à lei e ao contrato firmado entre as partes; a ANS emitiu parecer no sentido de que somente haverá obrigatoriedade de cobertura quando atendida a DUT; não se pode impor aos planos de saúde e à iniciativa privada um papel que constitucionalmente seria do Estado; pugna pela reforma da decisão. Descabimento. Negativa de cobertura. Doença abarcada pela cobertura contratual. Descabimento da negativa. reputada abusiva, por obstar a continuidade de tratamento necess ário ao beneficiário. Consumidor posto em desvantagem exagerada. Inteligência do art. 51, IV, CDC. Obrigatoriedade de custeio integral do tratamento, nos termos da solicitação médica. Recurso improvido. Nas razões do recurso, a parte recorrente alegou que: a) O acórdão recorrido violou os artigos 10, parágrafos 3º e 4º da Lei nº 9.656 de 1998, e artigo 422 do Código Civil, ao não reconhecer a natureza de autogestão do plano de saúde e a ausência de obrigatoriedade de cobertura para o procedimento TAVI, conforme as diretrizes da ANS . b) Há divergência jurisprudencial entre o acórdão recorrido e julgados de outros tribunais, que reconhecem a não aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão e a necessidade de observância das diretrizes da ANS para cobertura de procedimentos. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado (e-STJ, fls. 1011-1013). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a sentença de procedência, condenando as rés a custear o tratamento cirúrgico necessitado pelo autor, conforme prescrição médica. 2. A operadora de saúde negou a cobertura do procedimento TAVI, alegando que a negativa estava amparada na legislação e no contrato, além de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão. 3. O Tribunal de origem considerou a negativa de cobertura abusiva, pois a doença está coberta contratualmente e a restrição imposta coloca o consumidor em desvantagem exagerada, conforme o art. 51, IV, do CDC. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do procedimento TAVI por plano de saúde de autogestão é abusiva, considerando a cobertura contratual da doença e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor. 5. Outra questão é a alegação de divergência jurisprudencial sobre a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão e a necessidade de observância das diretrizes da ANS para cobertura de procedimentos. III. Razões de decidir 6. O recurso especial não foi conhecido devido à ausência de manifestação do Tribunal de origem sobre a natureza da relação contratual e a aplicação dos dispositivos legais tidos por violados, além da não alegação de violação ao art. 1022 do CPC, conforme Súmula 211 do STJ. 7. A majoração dos honorários advocatícios foi determinada em desfavor da parte recorrente, no importe de 20% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. Dispositivo 8. Recurso não conhecido.