STJ REsp 2213002

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA. IDOSA COM AVC HEMORRÁGICO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA DE CARÊNCIA. SÚMULA 597 STJ. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que confirmou sentença de procedência para reconhecer a abusividade da recusa de internação hospitalar de idosa acometida por AVC hemorrágico, em situação de emergência, sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência contratual, fixando indenização por danos morais em R$ 15.000,00. O Tribunal de origem entendeu que, ultrapassadas 24 horas da contratação, a operadora não poderia recusar o atendimento em caso de urgência, com base nos artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/98 e na Súmula nº 597 do STJ. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é válida a cláusula de carência contratual para internações hospitalares em hipóteses de urgência/emergência, especialmente quando a beneficiária, idosa, necessitava de tratamento imediato em UTI por AVC hemorrágico, após cumprido o prazo de 24 horas da contratação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Súmula 597 do STJ dispõe que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que impõe carência superior a 24 horas para situações de urgência ou emergência, sendo inaplicável em caso de risco imediato de vida, como no diagnóstico de AVC hemorrágico. 4. A jurisprudência consolidada do STJ afasta a aplicação de cláusulas contratuais que imponham carência para internações urgentes após o prazo legal de 24 horas, com base na Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C. 5. A reforma do acórdão implicaria reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, o que é vedado em sede de Recurso Especial pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. A decisão recorrida encontra-se em consonância com a jurisprudência dominante do STJ, incidindo o óbice da Súmula 83/STJ. 7. Configurado o dano moral diante da recusa indevida de cobertura médica em situação de emergência, sendo adequado o valor indenizatório de R$ 15.000,00 arbitrado pelas instâncias ordinárias. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco assim ementado (e-STJ fls.503/504): Apelação Cível. Plano de saúde. Necessidade de internação hospitalar em caráter de urgência. Inaplicabilidade de prazo de carência contratual. Inteligência dos artigos 12 e 35-C da lei 9656/98. Precedentes do STJ. Impossibilidade de se beneficiar da própria torpeza. Configuração dos requisitos previstos pelo art. 300 do CPC em relação à parte agravada. Recurso não provido por unanimidade. 1) "Não se justifica a recusa à cobertura de tratamento necessária à sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de doença pré-existente, quando a administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames de admissão no plano .. " (AgInt no AREsp 998.163/DF, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2017, DJe 01/03/2017). 2) A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, prevê no seu artigo 12, V, c, a estipulação de prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Ademais, no artigo 35-C, a referida lei estabelece a obrigatoriedade de atendimento nos casos de emergência, quais sejam, os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 3) A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato de plano de saúde não prevalece diante de circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. 4) Não se aplica ao caso o disposto na Resolução n. 13/98 da CONSU que prevê, em seu art. 2º e art. 3º, §1º, a limitação de 12 horas para os atendimentos de urgência ou emergência, pois tal restrição extrapola o poder regulamentar e estabelece restrição ilegal de cobertura. 5) Incabível a redução do valor indenizatório de R$15.000,00 fixado pelo juiz a quo, por ser condizente com as particularidades do caso concreto. Tratava-se de idosa, diagnosticada com AVC e necessitando se submeter a internação em UTI sob risco de vida. 6) Por se tratar de responsabilidade civil derivada de relação contratual, os juros de mora de 1% ao mês (incidentes sobre a indenização) devem fluir a partir da citação, conforme previsão do art. 405 CC. 7) Recurso não provido por unanimidade.