STJ REsp 2135977

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. HONORÁRIOS DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo, que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, determinando o reembolso integral de valores pagos pelo autor a médico não credenciado, em razão de procedimento cirúrgico realizado para tratamento de tireotoxicose com bócio tóxico multinodular, patologia que envolve risco elevado à vida da paciente. O Tribunal de origem entendeu inexistente cláusula contratual válida que limitasse o direito ao reembolso, reconhecendo a abusividade da recusa diante da gravidade do quadro clínico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida cláusula contratual que limita o reembolso de despesas médicas relativas a profissional não credenciado em hipóteses de urgência e risco de vida; (ii) estabelecer se a pretensão recursal pode ser conhecida diante da necessidade de reexame do conjunto fático-probatório e da interpretação de cláusulas contratuais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a cláusula contratual que impede o reembolso de despesas médicas, quando o tratamento for realizado em caráter de urgência e houver justificativa médica para escolha de profissional não credenciado. 4. A reforma do acórdão recorrido exigiria a reinterpretação de cláusulas contratuais e a reavaliação do contexto fático-probatório estabelecido pelas instâncias ordinárias, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 5. A decisão da Corte estadual está em conformidade com entendimento consolidado do STJ no sentido de que o reembolso integral é devido em hipóteses de inadimplemento contratual por negativa indevida de cobertura, atraindo a incidência da Súmula 83 do STJ. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto por SUL AMÉRCIA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado (e-STJ fls.400): OBRIGAÇÃO DE FAZER Plano de assistência à saúde Reembolso de procedimento cirúrgico Procedência Insurgência da ré Descabimento Apelante que não se desincumbiu do ônus imposto pelo art. 373, II, do CPC Inexistência de cláusulas contratuais que limitam o pedido de reembolso Apelação genérica RECURSO IMPROVIDO. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida não se manifestou (e-STJ fls.433). O recurso especial foi admitido pelo Tribunal de origem (e-STJ fls. 440/441). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. HONORÁRIOS DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo, que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, determinando o reembolso integral de valores pagos pelo autor a médico não credenciado, em razão de procedimento cirúrgico realizado para tratamento de tireotoxicose com bócio tóxico multinodular, patologia que envolve risco elevado à vida da paciente. O Tribunal de origem entendeu inexistente cláusula contratual válida que limitasse o direito ao reembolso, reconhecendo a abusividade da recusa diante da gravidade do quadro clínico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida cláusula contratual que limita o reembolso de despesas médicas relativas a profissional não credenciado em hipóteses de urgência e risco de vida; (ii) estabelecer se a pretensão recursal pode ser conhecida diante da necessidade de reexame do conjunto fático-probatório e da interpretação de cláusulas contratuais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a cláusula contratual que impede o reembolso de despesas médicas, quando o tratamento for realizado em caráter de urgência e houver justificativa médica para escolha de profissional não credenciado. 4. A reforma do acórdão recorrido exigiria a reinterpretação de cláusulas contratuais e a reavaliação do contexto fático-probatório estabelecido pelas instâncias ordinárias, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 5. A decisão da Corte estadual está em conformidade com entendimento consolidado do STJ no sentido de que o reembolso integral é devido em hipóteses de inadimplemento contratual por negativa indevida de cobertura, atraindo a incidência da Súmula 83 do STJ. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido.