STJ REsp 2125008

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO "STRETTA" PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ESOFAGITE CRÔNICA. ROL DA ANS. BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INVIABILIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por POSTAL SAÚDE - Caixa de Assistência e Saúde dos Empregados dos Correios contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que manteve a condenação da operadora à cobertura do procedimento médico denominado "Stretta", indicado para tratamento de esofagite crônica e laceamento do esfíncter esofágico decorrente de cirurgia bariátrica, bem como à indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00. O acórdão entendeu ser abusiva a negativa de cobertura fundada na ausência do procedimento no rol da ANS, reconhecendo o direito à cobertura com base na boa-fé objetiva e na jurisprudência do STJ sobre a natureza exemplificativa do referido rol. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde de autogestão pode recusar custeio de procedimento médico não constante do rol da ANS, ainda que prescrito por profissional habilitado e relacionado a doença com cobertura contratual; (ii) definir se é devida a indenização por danos morais diante da recusa considerada abusiva da cobertura do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ reconhece que, mesmo para entidades de autogestão, deve-se aplicar o princípio da boa-fé objetiva na interpretação contratual, sendo abusiva a negativa de cobertura quando o tratamento prescrito visa à cura ou mitigação de moléstia coberta contratualmente. 4. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que a operadora não pode recusar, de forma automática, tratamento não listado, especialmente quando indicado por médico assistente e não substituível por alternativas equivalentes constantes do rol. 5. A negativa de cobertura, fundada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, sem contraprova técnica da desnecessidade ou da existência de alternativa terapêutica eficaz, é abusiva e viola legítima expectativa contratual da beneficiária. 6. O dano moral é configurado in re ipsa, pois a negativa de tratamento essencial à saúde do paciente extrapola o inadimplemento contratual comum, gerando angústia e sofrimento passíveis de indenização. 7. A modificação do acórdão recorrido demandaria reexame de provas e cláusulas contratuais, o que é vedado nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 8. A decisão recorrida encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto por POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado (e-STJ fls. 423): PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE COBERTURA - ENTIDADES DE AUTOGESTÃO Pretensão do beneficiário à cobertura de procedimento de "Stretta" - A eleição do tratamento e dos materiais necessários ao sucesso da intervenção é incumbência do médico assistente e não da seguradora, a quem não cabe ingerência sobre esse assunto, dada a previsão contratual de cobertura da moléstia - Aplicação da Lei dos Planos de Saúde 9.656/98 Cobertura devida, uma vez que compete à lei ou ao contrato o estabelecimento de limitações ao direito do paciente Precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol da ANS, que apontaram mitigações - Irretroatividade da Lei n. 14.307, de 03.03.22, que dispõe sobre a natureza taxativa do rol da ANS, a fatos pretéritos Superveniência da Lei n. 14.454, de 21.09.22, sinalizando a necessidade de mitigação do rol da ANS - Cobertura devida Sentença mantida. Recurso da requerida improvido. PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS. Consumidora que suportou negativa de cobertura à realização de procedimentos cirúrgicos Circunstância que superou o mero aborrecimento, caracterizando o dever de indenizar Indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consideração às condições econômicas e sociais das partes, a intensidade do dano, bem como em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade Sentença reformada Recurso da autora provido. Segundo a parte recorrente, o recurso especial preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art.1042, §3º do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado (e-STJ fls.492-498). O recurso especial foi admitido pelo Tribunal de origem (e-STJ fls. 499/500). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO "STRETTA" PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ESOFAGITE CRÔNICA. ROL DA ANS. BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INVIABILIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por POSTAL SAÚDE - Caixa de Assistência e Saúde dos Empregados dos Correios contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que manteve a condenação da operadora à cobertura do procedimento médico denominado "Stretta", indicado para tratamento de esofagite crônica e laceamento do esfíncter esofágico decorrente de cirurgia bariátrica, bem como à indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00. O acórdão entendeu ser abusiva a negativa de cobertura fundada na ausência do procedimento no rol da ANS, reconhecendo o direito à cobertura com base na boa-fé objetiva e na jurisprudência do STJ sobre a natureza exemplificativa do referido rol. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde de autogestão pode recusar custeio de procedimento médico não constante do rol da ANS, ainda que prescrito por profissional habilitado e relacionado a doença com cobertura contratual; (ii) definir se é devida a indenização por danos morais diante da recusa considerada abusiva da cobertura do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ reconhece que, mesmo para entidades de autogestão, deve-se aplicar o princípio da boa-fé objetiva na interpretação contratual, sendo abusiva a negativa de cobertura quando o tratamento prescrito visa à cura ou mitigação de moléstia coberta contratualmente. 4. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que a operadora não pode recusar, de forma automática, tratamento não listado, especialmente quando indicado por médico assistente e não substituível por alternativas equivalentes constantes do rol. 5. A negativa de cobertura, fundada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, sem contraprova técnica da desnecessidade ou da existência de alternativa terapêutica eficaz, é abusiva e viola legítima expectativa contratual da beneficiária. 6. O dano moral é configurado in re ipsa, pois a negativa de tratamento essencial à saúde do paciente extrapola o inadimplemento contratual comum, gerando angústia e sofrimento passíveis de indenização. 7. A modificação do acórdão recorrido demandaria reexame de provas e cláusulas contratuais, o que é vedado nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 8. A decisão recorrida encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso não conhecido.