STJ REsp 2167029

RECURSO ESPECIAL. PROPOSTA DE AFETAÇÃO AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. PLANOS DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. HIPÓTESES E EXTENSÃO. (IN)ADMISSIBILIDADE DOS RECURSOS QUE DELIBEREM SOBRE O ENQUADRAMENTO FÁTICO À HIPOTESE FIXADA NO JULGAMENTO DO REPETITIVO. RECURSO AFETADO. 1. Controvérsia relativa ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em casos de urgência ou emergência, ou quando não há disponibilidade de tratamento adequado na rede credenciada, bem como sua extensão. 2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) 3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa recorribilidade acerca da matéria, com altíssimo índice de repetição, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior e nas instâncias ordinárias, o que demonstra a importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante. 4. Caso concreto em que o Tribunal de origem reconheceu a obrigação da operadora do plano de saúde ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada. 5. Deliberação, ainda, sobre a revisibilidade das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem ou não o custeio ou reembolso parcial ou integral. 6. Questões federais afetadas: I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada. 7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC. RELATÓRIO O EXMO. MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA (Relator): Trata-se de recurso especial fundamentado no art. 105, III, "a", da CF, interposto contra acórdão assim ementado (fls. 667-668): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE "TUMORAÇÃO DE PREGA VOCAL DIREITA" NECESSITANDO REALIZAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA RESSECÇÃO DE LESÃO RESIDUAL OU RECIDIVADA DE PREGA VOCAL DIREITA, SOB ANESTESIA GERAL. NECESSIDADE EXPRESSA EM RELATÓRIO MÉDICO. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. CABIMENTO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE SE MANTÉM. ACERTO DO JULGADO. 1. Cinge-se a controvérsia recursal em verificar a possibilidade ou não de reembolso das despesas médicas arcadas pelo autor. 2. Com efeito, o relatório médico é suficientemente claro para comprovar que o autor era portador de "tumoração de prega vocal direita" e, necessitava realizar o procedimento cirúrgico para ressecção de lesão residual ou recidivada de prega vocal direita, sob anestesia geral (indexador 19). 3. O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento no sentido de que o reembolso das despesas médico hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, tais como no caso de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, que prevê sua obrigatoriedade quando não for possível a utilização dos serviços próprios da rede conveniada com o plano de saúde. 5. Apesar da operadora de saúde ré alegar que há rede credenciada para atendimento do apelado, conforme "indicação de rede credenciada - relação de prestadores" (indexador 89), fato é que a demandada não comprovou nos autos a existência da referida rede, bem como que os profissionais citados na rede estavam aptos para realização do procedimento médico que necessitava o autor, ônus que lhe incumbia a teor do disposto no artigo 373, inciso II, do CPC. 6. Não deve prosperar a alegação de impossibilidade de reembolso integral das despesas médicas oriundas de profissionais não pertencentes à rede referenciada quando inexistente no quadro de credenciados profissionais especializados. 7. Saliente-se que, a realização do procedimento médico pelo autor com equipe médica não credenciada da ré não ocorreu por livre opção ou conveniência do usuário do plano e, sim pela inexistência de disponibilização do tratamento de forma adequada na rede credenciada, além de existir urgência na realização do tratamento, diante da gravidade da doença do autor, razão pela qual agiu com acerto o magistrado sentenciante a determinar a restituição do valor de forma integral. 8. Sentença de procedência que se mantém. 9. Precedentes jurisprudenciais do STJ e do TJRJ. 10. Recurso ao qual se nega provimento. Os embargos de declaração foram rejeitados (fls. 749-768). Em suas razões (fls. 770-779), a parte recorrente aponta violação dos seguintes dispositivos legais: arts. 1.022, II, do CPC e 12, IV, da Lei n. 9.656/1998. Insurge-se contra a conclusão da Corte local de que "a realização do procedimento médico pelo autor com equipe médica não credenciada da ré não ocorreu por livre opção ou conveniência do usuário do plano e, sim pela inexistência de disponibilização do tratamento de forma adequada na rede credenciada, além de existir urgência na realização do tratamento, diante da gravidade da doença do autor, razão pela qual agiu com acerto o magistrado sentenciante a determinar a restituição do valor de forma integral" (fl. 681). A parte afirma: (i) violação do art. 1.022, II, do CPC/2015, pois "A fim de afastar a omissão existente no julgamento de sua apelação, a agora recorrente opôs embargos de declaração suscitando tema que não foi apreciado pelo v. acórdão regional, qual seja, a inexistência do direito ao reembolso integral em caso de utilização de clínica não credenciada. Não obstante à oposição dos aclaratórios, a Corte a quo valeu-se de argumentos genéricos para rejeitá-los" (fl. 772); e (ii) afronta ao art. 12, IV, da Lei n. 9.656/1998, porque "resta evidente que, além de não se tratar de atendimento emergencial, o que já afastaria, de pronto, a obrigação de custeio de profissional não credenciado à rede da ré era possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela ora recorrente, não inserindo o caso ora em análise na hipótese de reembolso (ou custeio) legalmente previsto" (fl. 776). Contrarrazões apresentadas às fls. 834/841. O recurso foi admitido na origem. É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. PROPOSTA DE AFETAÇÃO AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. PLANOS DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. HIPÓTESES E EXTENSÃO. (IN)ADMISSIBILIDADE DOS RECURSOS QUE DELIBEREM SOBRE O ENQUADRAMENTO FÁTICO À HIPOTESE FIXADA NO JULGAMENTO DO REPETITIVO. RECURSO AFETADO. 1. Controvérsia relativa ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em casos de urgência ou emergência, ou quando não há disponibilidade de tratamento adequado na rede credenciada, bem como sua extensão. 2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) 3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa recorribilidade acerca da matéria, com altíssimo índice de repetição, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior e nas instâncias ordinárias, o que demonstra a importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante. 4. Caso concreto em que o Tribunal de origem reconheceu a obrigação da operadora do plano de saúde ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada. 5. Deliberação, ainda, sobre a revisibilidade das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem ou não o custeio ou reembolso parcial ou integral. 6. Questões federais afetadas: I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada. 7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC.