STJ REsp 2178712

DIREITO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUIDADOS ORIENTADOS POR MÉDICO E MATERIAIS INDIVIDUALIZADOS POR FONOAUDIÓLOGO. INSUMOS DE USO DOMICILIAR PARA TRAQUEOSTOMA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DEVIDO. RECURSO DO BENEFICIÁRIO PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recursos Especiais interpostos por beneficiário de plano de saúde (Luciano Vieira Martins) e pela operadora (CASSI) contra acórdão do TJDFT que, em ação de obrigação de fazer, afastou a obrigação da operadora de fornecer insumos (Filtros XtraFlow e Adesivos FlexiDerm Oval) para proteção de traqueostoma, por ausência desses materiais no rol da ANS e por terem sido prescritos por fonoaudiólogo, e não por médico. A sentença de primeiro grau havia determinado o custeio com base em prescrição médica e necessidade terapêutica vinculada ao tratamento oncológico de carcinoma de laringe. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se é obrigatória a cobertura de insumos médicos prescritos por profissional da equipe multiprofissional, em especial fonoaudiólogo, vinculados a tratamento oncológico regularmente coberto; (ii) avaliar se a negativa de custeio dos materiais viola a legislação federal e a jurisprudência consolidada do STJ quanto à natureza do rol da ANS e à abusividade de cláusulas excludentes que comprometam o êxito do tratamento médico. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ reconhece que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções sempre que houver indicação fundamentada por profissional de saúde, ausência de alternativa terapêutica no rol e demonstração da eficácia do tratamento conforme evidência científica. 4. O relatório médico inicial indicou a necessidade de cuidados com a via aérea exposta em decorrência de traqueostomia, sendo os insumos prescritos por fonoaudiólogo integrante da equipe multidisciplinar responsável pelo beneficiário, o que satisfaz os requisitos legais e técnicos para o fornecimento. 5. A negativa de cobertura exclusivamente com base na origem da prescrição e na ausência dos itens no rol da ANS revela-se indevida e abusiva, violando a lógica do tratamento integral da enfermidade já coberta (câncer de laringe), conforme entendimento desta Corte. 6. A operadora não demonstrou de forma suficiente a ausência de eficácia dos materiais ou a existência de alternativas menos onerosas ou igualmente eficazes, descumprindo seu ônus processual. 7. A sentença de primeiro grau fundamentou-se adequadamente na jurisprudência do STJ sobre a extensão da cobertura contratual quando há vínculo entre a doença coberta e os insumos necessários à sua terapêutica. 8. O recurso especial da operadora não deve ser conhecido, pois suas alegações demandam reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso especial do beneficiário do plano de saúde provido. Recurso especial da operadora não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especiais interpostos por LUCIANO VIEIRA MARTINS e CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios assim ementado (e-STJ fls. 600): APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INSUMOS DE USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO POR FONOAUDIÓLOGO. CUSTEIO INDEVIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Trata-se de apelação interposta pelo plano de saúde contra sentença que o condenou a autorizar e custear o tratamento de proteção de traqueostoma, consistente no fornecimento de: adesivos FlexiDerm Oval, filtros XtraFlow, lenço protetor de pele Skin Barrier, protetor de . banho Showder aid 2. A Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência n. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Entretanto, a Corte Superior ressalvou alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. Posteriormente, foi editada a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer "critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde . suplementar" 3. No caso dos autos, o instrumento contratual e a Lista de Materiais e Medicamentos Abonáveis da Cassi não preveem a cobertura apenas dos Filtros XtraFlow e Adesivos FlexiDerm Oval Acresce-se que apesar de constar relatório médico explicando o. , procedimento cirúrgico que originou o traqueostoma e as consequências para a vida diária do paciente, os insumos foram solicitados apenas pela fonoaudióloga assistente, e não por profissional médico, o que, conforme legislação de regência, não é suficiente para afastar a taxatividade do rol. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido. Inconformados ambos os recorrentes opuseram embargos de declaração os quais foram rejeitados (e-STJ fls. 625-639 e 671-677). O recorrente LUCIANO VIEIRA MARTINS interpôs Recurso Especial com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" §º2 e §3º, inciso V da Constituição Federal. O recorrente beneficiário do plano de saúde sustenta a violação houve a violação do art. 10, §12º e §13º, da Lei nº 9.656/98 redação dada Lei nº 14.454/22, como também a própria Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde - ANS, argumentando que a negativa de cobertura e fornecimento dos materiais Filtros Xtraflow e Adesivos Flexiderm Oval pelo plano de saúde. O beneficiário do plano de saúde defende que os materiais fazem parte do tratamento de via respiratória indicado pelo médico que lhe assiste e prescrito pelo fonoaudióloga que conduz seu tratamento multidisciplinar para redução das sequelas advindas de cirurgia de traqueostomia total (câncer faringe). Além disso, o recorrente aponta a violação artigos 489, §1º, VI e 492 CPC, alegando que o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios julgou de forma extra petita violando os limites da lide e os direitos processuais do recorrente, além da divergência entre o decidido no Acórdão do Tribunal de origem e a jurisprudência desta Corte. Requer o conhecimento e provimento do recurso especial, reformando a decisão do Tribunal de origem para que o acórdão seja reformado, a fim de que se reconheçam as violações de artigo de lei federal supracitados. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida apresentou contrarrazões ao recurso (e-STJ fls. 830-844). Por seu turno, a recorrente CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, em seu recurso especial sustenta a violação ao art. 10, §4 e §13º, da lei nº 9.656/98, argumentando quanto ao ausência de obrigatoriedade de custear os materiais solicitados pelo beneficiário do plano de saúde por não estarem contidos no rol da ANS. Defende que o rol previsto pela ANS é taxativo e que a situação do beneficiário do plano não preenche os requisitos para se encaixar nas situações excepcionais em que é possível o afastamento dos limites do Rol da ANS. A recorrente defende que os materiais requeridos não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória, conforme estabelecido pela ANS, e que a negativa de cobertura é lícita e respaldada pela legislação vigente. Requer o conhecimento e provimento do recurso especial, reformando a decisão do Tribunal de origem a fim de que se reconheça a violação ao art. 10, §4º e §13º da Lei nº 9.656/98. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida LUCIANO VIEIRA MARTINS, apresentou contrarrazões ao recurso (e-STJ fls. 809-826). Ambos os recursos especiais foram admitidos pelo Tribunal de origem (e-STJ fls. 850/851 e 853/854). EMENTA DIREITO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUIDADOS ORIENTADOS POR MÉDICO E MATERIAIS INDIVIDUALIZADOS POR FONOAUDIÓLOGO. INSUMOS DE USO DOMICILIAR PARA TRAQUEOSTOMA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DEVIDO. RECURSO DO BENEFICIÁRIO PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recursos Especiais interpostos por beneficiário de plano de saúde (Luciano Vieira Martins) e pela operadora (CASSI) contra acórdão do TJDFT que, em ação de obrigação de fazer, afastou a obrigação da operadora de fornecer insumos (Filtros XtraFlow e Adesivos FlexiDerm Oval) para proteção de traqueostoma, por ausência desses materiais no rol da ANS e por terem sido prescritos por fonoaudiólogo, e não por médico. A sentença de primeiro grau havia determinado o custeio com base em prescrição médica e necessidade terapêutica vinculada ao tratamento oncológico de carcinoma de laringe. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se é obrigatória a cobertura de insumos médicos prescritos por profissional da equipe multiprofissional, em especial fonoaudiólogo, vinculados a tratamento oncológico regularmente coberto; (ii) avaliar se a negativa de custeio dos materiais viola a legislação federal e a jurisprudência consolidada do STJ quanto à natureza do rol da ANS e à abusividade de cláusulas excludentes que comprometam o êxito do tratamento médico. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ reconhece que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções sempre que houver indicação fundamentada por profissional de saúde, ausência de alternativa terapêutica no rol e demonstração da eficácia do tratamento conforme evidência científica. 4. O relatório médico inicial indicou a necessidade de cuidados com a via aérea exposta em decorrência de traqueostomia, sendo os insumos prescritos por fonoaudiólogo integrante da equipe multidisciplinar responsável pelo beneficiário, o que satisfaz os requisitos legais e técnicos para o fornecimento. 5. A negativa de cobertura exclusivamente com base na origem da prescrição e na ausência dos itens no rol da ANS revela-se indevida e abusiva, violando a lógica do tratamento integral da enfermidade já coberta (câncer de laringe), conforme entendimento desta Corte. 6. A operadora não demonstrou de forma suficiente a ausência de eficácia dos materiais ou a existência de alternativas menos onerosas ou igualmente eficazes, descumprindo seu ônus processual. 7. A sentença de primeiro grau fundamentou-se adequadamente na jurisprudência do STJ sobre a extensão da cobertura contratual quando há vínculo entre a doença coberta e os insumos necessários à sua terapêutica. 8. O recurso especial da operadora não deve ser conhecido, pois suas alegações demandam reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso especial do beneficiário do plano de saúde provido. Recurso especial da operadora não conhecido.