STJ REsp 2211630

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DURANTE PANDEMIA DE COVID-19. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por beneficiário de plano de saúde visando à condenação da operadora ao reembolso integral das despesas decorrentes de internação em hospital não credenciado, durante o período da pandemia de Covid-19, além do pagamento de indenização por danos morais. O Tribunal de Justiça de Goiás reformou parcialmente a sentença de origem, limitando o reembolso aos valores previstos na tabela contratual do plano e afastando a condenação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o beneficiário de plano de saúde tem direito ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado, em situação de urgência durante a pandemia de Covid-19; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde deve indenizar o beneficiário por danos morais decorrentes da internação fora da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O exame do pedido de reembolso integral exige a reanálise de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A jurisprudência do STJ, com fundamento no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, admite o reembolso de despesas em hospital não credenciado apenas nos limites da tabela contratada, salvo demonstração de descumprimento contratual ou negativa indevida de cobertura, o que não se verifica no caso. 5. Constatou-se que o beneficiário já estava internado em hospital da rede credenciada, tendo a operadora cumprido suas obrigações contratuais ao garantir o acesso a serviços de saúde, o que afasta o direito ao reembolso integral. 6. A inexistência de recusa indevida de cobertura e a ausência de conduta ilícita por parte da operadora excluem o dever de indenizar por danos morais, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás assim ementado (e-STJ fls.688/689): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. COVID-19. UTI. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. SENTENÇA REFORMADA. 1. O reembolso tem como fonte a falha na prestação do serviço quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, caso dos autos; por outro lado, a inexecução do contrato constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, que dá azo ao reembolso integral, como pleiteado pelo beneficiário/apelante. 2. Na hipótese, após ser internado em unidade credenciada, o beneficiário viu-se obrigado a buscar tratamento contra infecção pela Covid-19 fora da rede credenciada, porquanto seu quadro de saúde deteriorava-se sem a perspectiva de que o nosocômio dispusesse dos meios necessários para promover a sua reabilitação. 3. A partir dos contornos e das circunstâncias fáticas analisadas, não se pode dizer que houve descumprimento das obrigações contratuais pactuadas, afinal a operadora garantiu o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos de saúde para o atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei nº 9.656/1998, o que afasta a pretensão de reembolso integral. 4. Incontestável que a operadora do plano de saúde cumpriu as obrigações contratuais pactuadas, nos termos previstos no Art. 2º da Resolução 259/2011. 5. O reconhecimento à compensação por dano moral exige a prova de ato ilícito, a demonstração do nexo causal e o dano indenizável, que se caracteriza por danos anímicos ao requerente. Requisitos ausentes. APELAÇÕES CÍVEIS CONHECIDAS. DESPROVIDA A PRIMEIRA E PARCIALMENTE PROVIDA A SEGUNDA. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado (e-STJ fls. 793-805). O Recurso Especial foi inadmitido pelo Tribunal de origem por encontrar óbices nas Súmulas 5 e 7 do STJ (e-STJ fls.810/812). Em face da decisão que não admitiu o recurso especial foi interposto agravo em recurso especial para que ele seja conhecido e provido para que o recurso especial seja enfim julgado (e-STJ fls.817-829). O recurso de agravo não foi conhecido pela Presidência desta Corte pelo fato do recurso ser considerado intempestivo (e-STJ, fls.919/920). Da decisão da Presidência a parte recorrente interpôs agravo interno (e-STJ flas.924-930). Analisando cuidadosamente os autos, esta Relatoria reconsiderou a decisão da Presidência desta Corte e reconheceu a tempestividade do recurso de agravo em recurso especial, o qual preenche os requisitos recursais intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual, nos termos do artigo 253, parágrafo único, inciso II, alínea "d", do Regimento Interno deste Superior Tribunal de Justiça, determinou a convolação do feito em recurso especial, ao que passa a analisar (e-STJ fls.949/950). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DURANTE PANDEMIA DE COVID-19. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por beneficiário de plano de saúde visando à condenação da operadora ao reembolso integral das despesas decorrentes de internação em hospital não credenciado, durante o período da pandemia de Covid-19, além do pagamento de indenização por danos morais. O Tribunal de Justiça de Goiás reformou parcialmente a sentença de origem, limitando o reembolso aos valores previstos na tabela contratual do plano e afastando a condenação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o beneficiário de plano de saúde tem direito ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado, em situação de urgência durante a pandemia de Covid-19; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde deve indenizar o beneficiário por danos morais decorrentes da internação fora da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O exame do pedido de reembolso integral exige a reanálise de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A jurisprudência do STJ, com fundamento no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, admite o reembolso de despesas em hospital não credenciado apenas nos limites da tabela contratada, salvo demonstração de descumprimento contratual ou negativa indevida de cobertura, o que não se verifica no caso. 5. Constatou-se que o beneficiário já estava internado em hospital da rede credenciada, tendo a operadora cumprido suas obrigações contratuais ao garantir o acesso a serviços de saúde, o que afasta o direito ao reembolso integral. 6. A inexistência de recusa indevida de cobertura e a ausência de conduta ilícita por parte da operadora excluem o dever de indenizar por danos morais, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido.